Dèficit d'atenció amb Hiperactivitat

1-Introducció
2-Característiques Generals
3-Elements nuclears del T.D.A.H:
Hiperactivitat - Dèficit Atencional - Control Impulsos
4-Comorbiditat
5-Possibles causes del T.D.A.H:
Factors ambientals i adquirits-Genètics - Orgànics Familiars i Socials
6-Avaluació del T.D.A.H.
7-Intervenció i Tractament: Tractament farmacològic - Psicològic
8- Material i enllaços d'interès

Recentment els criteris diagnòstics del TDAH (Trastorn del Dèficit d'Atenció amb Hiperactivitat) han patit alguns canvis respecte al manual diagnòstic del DSM-IV-TR (editat per l'APA: Associació Nord-americana de Psiquiatria). La nova actualització (DSM-V), comprèn alguns canvis significatius que exposem per les persones interesades en una pàgina a banda a la que es pot accedir des d'aquest enllaç.

1- Introducció

Els Trastorns hipercinètics o Trastorns de dèficit d'atenció amb hiperactivitat (TDAH), presenten com a eix fonamental una sèrie de símptomes agrupats al voltant de tres àrees concretes:
1-La Hiperactivitat
2-El Dèficit de l'Atenció
3-Control de la Impulsivitat
Aquest tipus de trastorn és un dels més estudiats dins l'àmbit del comportament. Es tracta d'un quadre clínic que afecta majoritàriament a nens en edat escolar i en nivells de primària o elemental.
El trastorn hipercinètic és el trastorn infantil més freqüent. Es considera que al voltant del 50% dels nens remesos a salut mental infantil i juvenil són diagnosticats en algun o altre grau de TDAH Encara que la màxima incidència es dóna entre els 6 i 9 anys, el pic dels trastorns hipercinètics sol produir-se cap als 3 anys. El que succeeix és que el diagnòstic no sol efectuar-se fins que el nen comença la primària i la situació d'aprenentatge formal requereix uns patrons estructurats d'atenció i concentració que no es troben presents en el repertori del nen. És llavors quan el trastorn es posa de relleu per les alteracions que produeix en el ritme de l'aprenentatge.
Sembla ser que la seva prevalença és major en les zones més desafavorides socialment, tant en ubicacions urbanes com rurals, si bé, el TDAH pot aparèixer en nens de tots els estrats socials i cultures.

2- Característiques generals

Els Trastorns hipercinètics, solen donar-se amb major freqüència entre els primers fills de la parella. Els primers símptomes poden aparèixer molt aviat. La mare pot referir que el fetus presentava moviments "excessius" durant la gestació.
Al voltant d'un terç de les mares de nens amb T.D.A.H. comenten que el nen va començar a presentar dificultats des del primer any de vida i que aquests s'intensifiquen amb l'arribada de les primeres habilitats motrius.
Repassant els antecedents familiars de nens amb TDAH, és freqüent trobar una incidència de psicopatologia superior a la normal. Això inclou antecedents d'hiperactivitat, trastorns antisocials de la personalitat, abús d'alcohol o altres, problemes matrimonials, familiars, divorcis i, en alguns casos, negligència en la deguda atenció i cura cap al nen.
L'examen neurològic pot detectar immaduresa o determinades alteracions en la percepció viso-motora o en la discriminació auditiva, si bé, sense signes importants d'alteració de l'agudesa visual o auditiva. Poden presentar també alteracions de la coordinació motora en moviments alternatius ràpids, en la discriminació dreta - esquerra i, amb certa freqüència, lateralitat creuada o ambidextre. En ocasions i en funció dels símptomes presentats pot requerir, si encara no s'ha efectuat, una avaluació neurològica.

En general els nens amb T.D.A.H. presenten les següents manifestacions:
1- Una activitat excessiva o inadequada no relacionada amb la tasca o activitat que s'està realitzant. Normalment aquesta activitat és viscuda com molesta o intrusiva per part dels que estan en l'entorn del nen.
2- Atenció sostinguda deficient. Incapacitat per atendre qualsevol tasca durant un espai de temps mínim.
3- Dificultats en el control o inhibició d'impulsos en la conducta social o en tasques cognitives.
4- Problemes en l'àmbit de la relació social amb els seus iguals i adults, creant impopularitat i rebuig.
5- Baix rendiment escolar. Difícilment pot aconseguir avançar en l'aprenentatge.
6- Autoestima baixa. Les conseqüències del seu escàs autocontrol els fa molt predisposats a ficar-se en embolics i situacions conflictives amb els seus iguals. Entre els companys és impopular i això augmenta els sentiment de baixa autoestima.

Tot i això, cal dir que cada nen és diferent i pot presentar aquets símptomes en diferent grau. Tanmateix pot ser que alguns d'ells no hi siguin presents o ho facin en un grau d'afectació lleu.

3- Elements nuclears del TDAH

1-La Hiperactivitat
El nen amb TDAH, sol presentar uns nivells d'activitat motora, inquietud i agitació excessius, si bé, hi ha grans diferències individuals en les seves manifestacions. Alguns nens poden ser descrits com si tinguessin "sempre les piles posades". Aquestes accions es caracteritzen no només per la seva elevada energia sinó també per una manca d'autocontrol en la realització d'activitats potencialment perilloses per al nen o molestes per als altres.

2-El Dèficit Atencional
Un dels processos més afectats és el de l'atenció. En els estudis del dèficit atencional, s'han diferenciat dos components de la mateixa. L'atenció selectiva i l'atenció sostinguda. La primera fa referència a l'habilitat per a centrar-se en la informació rellevant de la tasca que es pretén efectuar i ignorar altres estímuls irrellevants propers. La segona o sostinguda, és el manteniment de l'atenció durant tot el temps.
L'atenció selectiva s'ha utilitzat per mesurar el factor de "distraibilidad". Els nens solen interrompre la tasca que estan fent per prestar atenció a estímuls irrellevants per a la major part dels seus companys en una situació de classe. Aquesta capacitat de distracció sol donar-se en situacions molt rutinàries. Contràriament, el nen, sí que pot ser capaç d'atendre selectivament aquells estímuls que siguin del seu interès o que li motivin. Seria el cas d'alguns jocs, activitats a l'ordinador o esports. Tots aquests aspectes han de ser clarificats abans de procedir a la intervenció psico-educativa.

3-La Impulsivitat
La impulsivitat és el símptoma més persistent a mesura que els nens hipercinètics creixen i el que més problemes pot produir, especialment en la relació amb els seus companys. La seva impulsivitat reflecteix un dèficit evident en el control de demora de la resposta. Aquest patró obeeix a un comportament estímul-resposta sense aparent funcionament dels processos inhibitoris.
Cal assenyalar que el T.D.A.H. sembla tenir el seu origen en el desenvolupament neurològic. Però, que aquest trastorn derivi, quan el nen es faci gran, a problemes dissocials, dependrà més dels factors de risc familiars, socials, culturals i econòmics que del mateix trastorn neurològic.

4 - Comorbiditat

Els trastorns hipercinètics presenten una elevada taxa de comorbiditat amb diversos trastorns de conducta, trastorns d'ansietat, de l'humor, etc. A l'àrea de l'aprenentatge és on es generen més problemes específics com el retard en l'adquisició de la lectura, la escriptura o les matemàtiques (càlcul), donat que són processos que precisen d'una atenció sostinguda.
Contràriament al que es pugui creure, els nens TDAH, malgrat totes aquestes dificultats, solen tenir un quocient intel.lectual dins de la mitjana i la seva incompetència no seria tant per una manca de les capacitats cognitives bàsiques, sinó per una mala regulació de les mateixes.
A nivell diagnòstic, cal diferenciar entre els nens que presenten la simptomatologia del TDAH, amb un quocient d’intel·ligència mitjà o superior, dels nens amb un quadre del TDAH associat a altres trastorns com el Retard Mental o qualsevol de les síndromes genètics que cursen dins del seu quadre clínic, també amb aquests símptomes.
És també freqüent dins de la població hiperactiva la presència d'una lateralitat creuada o mal establerta.

5- Possibles causes del TDAH. (Etiologia)

Actualment tot i que se segueixen estudiant diverses hipòtesis, no sembla haver un únic model explicatiu que doni compte de manera satisfactòria de tots els casos de TDAH. És a dir, un cas particular pot ser causat per un factor diferent del que ha produït un altre, o dins d'un mateix cas clínic haver diferents factors desencadenants en diferent grau. El trastorn, doncs, ha de conceptualitzar-se com l'expressió final o via comuna de diversos factors de risc:

1-Factors ambientals i adquirits
Diverses lesions cerebrals s'han associat amb un alt risc de presentar el trastorn (però no en tots els casos). Entre els possibles factors causals esteraría la hipòxia (privació d'oxigen) perinatal i neonatal, altres complicacions en el moment de néixer, infeccions intrauterines, parasitàries, meningitis, encefalitis, deficiència nutricional, traumatisme cranioencefàlic i / o exposició a toxines abans o després del part. Referent a això s'han efectuat estudis (Thompson 1.989) en què sembla produir-se una certa correlació positiva entre la presència d'alts nivells de plom en sang i trastorns cognitius i de conducta. No obstant això, aquests estudis no són concloents degut al fet que els nens que presentaven els alts nivells de plom pertanyien als entorns més desafavorits social i econòmicament i, per tant, amb més possibilitats de presentar altres factors de risc no controlats.
Un factor de risc molt conegut és l'anomenada síndrome alcohòlic fetal que cursa, entre d'altres, amb hiperactivitat, impulsivitat, desatenció i anomalies físiques. La síndrome es presenta en les dones que cometen excessos o abusos de l'alcohol durant l'embaràs.

Additius alimentaris: La ingesta d'additius alimentaris com colorants, conservants, potenciadors del sabor, etc, i que constitueixen elements afegits a molts productes alimentaris pels nens, han estat objecte, també, de diversos estudis. Les conclusions, un cop més, apunten a que aquests additius no constitueixen causa significativa del TDAH, excepte en determinats nens (principalment petits) i amb certa hipersensibilitat cap als mateixos. Estudis efectuats amb el sucre van en el mateix sentit.

Dietes: Alguns estudis han intentat sotmetre a prova la hipòtesi de que certes dietes poden causar el trastorn. Hi ha dues vies d'investigació, les anomenades dietes d'inclusió i les d'exclusió. Les primeres suposen que la inclusió de certs elements en la dieta del nen com ara vitamines o ferro poguessin millorar la simptomatologia. Aquestes afirmacions es basen en la sospita que certes mancances d'aquestes substàncies podria estar implicades en l'arrel del problema. Sobre això cal tornar a assenyalar que no hi ha conclusions definitives i encara que no és descartable certa millora en nens amb mancances específiques, no es pot establir de manera rigorosa una relació de causa-efecte en tots els casos.
Respecte a les dietes d'exclusió, el problema s'ha plantejat en sentit invers, és a dir, intentar esbrinar si la retirada de certs aliments o additius pogués induir una millora. Es creu que el nen pot tenir una baixa tolerància o certa hipersensibilitat cap a aquests elements i promoure l'exacerbació dels símptomes. Els aliments que, amb major freqüència, empitjorarien la conducta inclouen la llet de vaca, la farina de blat, alguns colorants alimentaris i els cítrics. Tampoc hi ha dades concloents i es necessiten més estudis sobre això abans de considerar eficaços o convenients qualsevol de les dietes assenyalades. Cada nen és un món i requerirà un estudi detallat dels factors de risc.

2-Factors genètics
Es tracta, sens dubte, d'un dels factors de major rellevància en l'explicació del trastorn. Estudis recents han documentat la importància de la transmissió genètica del trastorn hipercinètic. Una de les causes apuntades seria una alteració en el metabolisme de la dopamina, noradrenalina i possiblement també la serotonina. Es tracta de neurotransmissors del sistema nerviós central amb importants funcions reguladores d'emocions i conductes.

3-Factors de base orgànica
S 'han efectuat diversos estudis trobar l'origen del trastorn en alteracions orgàniques. Una de les línies d'investigació, actualment vigent, es centra en hipòtesis bioquímiques de disfunció o desequilibris en diferents neurotransmissors. Actualment disposem de dades que assenyalen una disminució dels nivells de dopamina en el líquid cefaloraquidi. Recentment també s'ha implicat la noradrenalina i la serotonina. No obstant això, no podem establir fins a la data, una relació causal entre les alteracions bioquímiques i les conductes hiperactives. Aquests desajustos en els neurotransmissors podrien indicar la presència del trastorn però sense poder determinar si són causa o conseqüència del mateix.
Altres investigacions assenyalen la implicació dels lòbuls frontals i el locus ceruleus (ambdues fan referència a zones concretes del cervell) i que estan implicades en la regulació del llenguatge i en la funció inhibitòria. Per la seva part el cortex (mantell de teixit nerviós que cobreix els hemisferis cerebrals i implicat en processos cognitius superiors com el pensament), ha demostrat la seva importància en la presència del trastorn. Una atròfia cortical frontal s'ha observat en molts joves i adults amb història de trastorn de dèficit d'atenció a la infància.

4-Factors socials i familiars
Factors com la pobresa, un habitatge en males condicions, entorn precari o de pobresa, semblen influir en la gènesi i perpetuació del problema generant, amb majors probabilitats, un trastorn disocial en l'etapa adulta.
La Hiperactivitat és més freqüent en nens pertanyents a famílies caracteritzades per problemes conjugals, relacions hostils pare-fill i una vida familiar desordenada. En general, podem afirmar que en alguns nens amb el trastorn, encara que no en tots, una cura maternal anòmal, mancat de l'atenció i afectivitat adequada, és un factor de risc important per desencadenar i / o mantenir el problema.
En l'etapa escolar la conducta del nen i el seu baix rendiment escolar suposa un estrès addicional a la família, generant el temor que el nen no sigui capaç en l'etapa adulta de trobar una feina.
Tanmateix, l'augment de les taxes de divorcis, separacions, famílies monoparentals, jornades de treball intensives, poden propiciar menys recursos i temps per atendre degudament a un nen hiperactiu. Totes aquestes situacions tenen un impacte clar en la gènesi, desenvolupament i manteniment del problema.
Com a conclusió final assenyalar que, malgrat les actuals investigacions, no disposem d'un factor clau com a responsable únic del TDAH. Sí sabem que probablement en la gènesi del problema es trobi una cruïlla de diversos factors de risc que en major o menor grau generen la simptomatologia. És per això que, previ a la intervenció psicològica, es fa necessària una avaluació a fons de tots els factors de risc abans assenyalats.

6- Avaluació del TDAH

Disposem de diferents eines per avaluar la presència del TDAH. Tres són les vies fonamentals:
1-Les entrevistes.
2-Les escales informades per pares, educadors, o el mateix nen.
3-Les observacions directes.
Amb menor rellevància per a la diagnosi del problema es trobarien les diferents proves o tests d'intel ligència que en tot cas ens aportarien la sospita d'un dèficit atencional o presència d'impulsivitat però sense valor diagnòstic per si soles.
Destaquem el Protocol d'Avaluació General i Específica dels Trastorns per Dèficit d'Atenció amb o sense Hiperactivitat (TDAs) del grup Alborh-Cohs i que inclou Qüestionaris, Inventaris, Escales i Registres.
Una de les peculiaritats d'aquestes proves és que valoren el dèficit d'atenció independentment del factor d'hiperactivitat. Aquesta distinció és important ja que el DSM-IV (Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals) comprèn subtipus en els que contempla el TDAH de tipus combinat, amb predomini del dèficit d'atenció o amb predomini hiperactiu-impulsiu. És important avaluar amb deteniment cada un dels components nuclears del TDAH (Hiperactivitat, Dèficit Atencional i Impulsivitat) abans de traçar el pla d'intervenció. No és el mateix que hi hagi predomini dels trastorns conductuals o del dèficit atencional.
Algunes proves com el d2 permet analitzar l'atenció selectiva i la concentració. Per la seva part amb el MFF-20 podem avaluar el constructe reflexivitat-impulsivitat. Ambdues proves estan editades per TEA.
El traç i la forma en el dibuix lliure o en una situació estructurada com en el Test de Bender pot aportar informació rellevant de la presència d'impulsivitat. En nens amb acusat control d'impulsos hi ha una tendència clara a escriure una seqüència de paraules seguint un patró d'amplificació de mida de les lletres a mesura que s'avança en l'escriptura. També hi pot haver inversions de lletres (en especial amb nens amb lateralitat contrariada). Al pintar els diferents dibuixos no es respecta el contorn i el traç poc controlat es reflecteix en una superposició de gargots i pobre detall, apareixent els objectes molt deformats.
Al Test de Bender poden observar-se, en els nens impulsius, un progressiu augment en els dibuixos amb punts. Aquests solen convertir-se en cercles que progressivament augmenten la seva mida i perden l'orientació original.

Aula Nesplora:

És l'única prova fiable, validada i normalitzada que utilitza la realitat virtual per avaluar el dèficit d'atenció, la hiperactivitat i la impulsivitat. Els nens, mitjançant unes ulleres especials, són introduïts en una aula virtual on interactuen amb personatges i situacions molt semblants a les que succeeixen a l'aula real. Han d'atendre una sèrie d'instruccions que dóna el mestre virtual però apareixen diferents distractors. La reacció del nen en cada distractor queda registrada. D'aquesta manera, obtenim dades objectives i concretes sobre el seu nivell de distracció, la seva impulsivitat, velocitat de processament, entre d'altres paràmetres rellevants i que ens resultaran de gran utilitat per determinar el tractament.
Aquesta prova és també de gran utilitat per mesurar la millora del nen després de la intervenció o tractament.

7 - Intervenció i tractament

La intervenció i tractament de la hiperactivitat es desenvolupa des de fa diverses dècades a partir de dues modalitats terapèutiques diferents però convergents en els interessos i objectius clínics:

1) Tractament Farmacològic
Malgrat que l'ús de psicofàrmacs no constitueix una pràctica generalitzada a la clínica infantil, podem afirmar que en el cas de la hiperactivitat és la principal excepció. El fàrmac de primera elecció el constitueixen un grup de medicaments de la família dels estimulants (Metilfenidat). Paradoxalment l'ús d'estimulants en nens hipercinètics aconsegueix una millora notable a nivell conductual. És més controvertida la seva influència directa en la millora del rendiment escolar.
Són molt nombrosos els estudis que han verificat l'eficàcia d'aquests fàrmacs en població infantil i, avui en dia, el seu ús està generalitzat com a part del tractament. Malgrat aquests resultats positius, cal assenyalar l'inconvenient de la presència d'efectes secundaris contingents a la presa de la medicació. Entre ells hi hauria la disminució de la gana, insomni, alteracions de l'ànim i ocasionalment molèsties gàstriques. Aquests efectes acostumen a desaparèixer amb la reducció de la dosi.
Recordem que sempre ha de ser el pediatre o metge, que s'efectuï la prescripció del medicament i el seu control. Aquest tipus de medicació no pot ser incorporada i retirada de manera capritxosa pel que insisteix en l'assessorament professional.
Actualment s'afirma que els millors resultats terapèutics s'han aconseguit quan s'ha combinat l'ús de medicació amb la intervenció psicològica a nivell conductual. L'eficàcia d'aquesta combinació s'ha demostrat superior a un tractament basat només en el fàrmac o només en tècniques psicològiques.

2) Tractament psicològic
Actualment la intervenció psicològica en la hiperactivitat suposa la posada en marxa de diferents estratègies i tècniques multicomponent. Algunes d'elles són específiques per al nen i altres estan destinades a entrenar i formar a pares i educadors tant en l'àmbit escolar com en el familiar. La implicació de pares i educadors és fonamental per aconseguir solucions generalitzades i mantingudes.
Les tècniques d'elecció han estat clàssicament les tècniques de modificació de conducta (reforç positiu i negatiu, economia de fitxes, cost de la resposta, temps fora, contractes conductuals, etc ..).
Avui en dia s'han afegit tècniques provinents de la psicologia cognitiva com les autoinstruccions o solució de problemes.
Pel que fa als pares s'han creat diferents models de l'anomenat "Entrenament de pares", on se'ls ensenya a manejar tot aquest repertori d'estratègies conductuals amb els seus fills.
L'ús de la relaxació mitjançant jocs apropiats és bon sistema per intentar controlar la impulsivitat.
Una tècnica molt utilitzada amb els nens és la denominada "Tècnica de la tortuga". S'aplica individualment o en grup i s'intenta que el nen s'identifiqui amb el personatge (la tortugueta), la qual té nombrosos problemes a l'escola per la seva impulsivitat. Un altre personatge, la tortuga sàvia, li va donar la solució al seu problema, que consisteix en ficar-se en la seva closca quan alguna cosa li fa ràbia, i llavors buscar la millor solució. La posada en escena d'aquesta representació pretén ensenyar el nen a contenir la impulsivitat (autocontrol). Per això la tensió generada quan es presenti una situació conflictiva s'escenifica enganxant els braços al cos, prement la barbeta al pit i "tancant-se en la seva closca" romandre així fins a comptar 10. Un cop dominada pel nen aquesta tècnica, es busca la generalització i consolidació d'aquestes en l'ambient natural.

Una altra tècnica utilitzada és la "Correspondència Dir-Fer-Dir". Aquest procediment suposa establir una relació entre el que els nens diuen que faran i el que realment fan. S'estableixen unes contingències socials diferencials segons el resultat. Així un nen que afirmava, quan se li preguntava, "que anava a fer tot el treball", era reforçat quan ho feia. Es poden establir altres exemples amb diferents nivells instruccionals. El sistema funciona de forma més òptima i, s'aconsegueix la major obediència, quan les instruccions inclouen el moment en què es realitzarà l'acció i la conseqüència (reforçador) que es pugui derivar del seu seguiment. Igualment, s'aconsegueix millors resultats si la tasca que han d'efectuar pot ser escollida per ells, tot i que sigui dins d'un grup limitat i de baixa preferència.
En general podem afirmar que atendre principalment als comportaments que el nen ha d'aprendre tant en l'àmbit acadèmic, com en el de la interacció social o a casa constitueixen la millor manera de reorientar els estils comportamentals d'aquests nens. Indubtablement tots aquest nou repertori conductual alternatiu ha d'edificar-se des d'uns nivells adequats de motivació. D'aquesta manera hem de començar amb la introducció d'elements reforçadors artificials (fitxes, punts ....) perquè progressivament siguin els reforçadors naturals els que prenguin el comandament de les conductes desitjades. Per reforçadors naturals entenem aquells que es produeixen en l'ambient natural del nen. Per exemple, un nen que comença a modificar la seva impulsivitat per obtenir certs premis (els reforçadors artificials), és probable que també aconsegueixi el que els seus companys l'acceptin millor en els jocs i aquest fet es converteixi també en un premi desitjable per al nen (reforçador natural) i, per tant, ajudi a mantenir aquesta conducta.

8- Material i enllaços d'interès

Document (pdf): Pautes i orientacions a mestres i pares per nens i nenes amb Dèficit d'atenció (amb o sense hiperactivitat). [1.083 KB]

Enllaços: http://orientacionandujar.wordpress.com/fichas-mejorar-atencion/
Es tracte d’una web que ofereix gratuïtament nombrós material didàctic per treballar l’atenció sostinguda.

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.