La Depressió en nens: Símptomes i tractament

1 - Introducció
2 - Símptomes
Símptomes Principals i Secundaris
3 - Tipus
4 - Etiologia. Les seves causes
5 - Models de la Psicologia
a) Model Cognitiu de Beck
b) Model indefensió apresa de Seligman
6 - Avaluació
7 - Tractament

1- Introducció

L'existència de la depressió en la infància ha estat qüestionada durant molts anys. En èpoques relativament recents, hi havia fins i tot la concepció popular d'una etapa infantil en què no cabien sentiments de tristesa, abatiment, preocupacions o de culpabilitat en nens abans de la pubertat. Com es van encarregar de demostrar diversos estudis, per desgràcia, l'existència d'aquests sentiments pot ser una realitat ja a edats primerenques.
Al llarg de la història, la naturalesa de la depressió infantil ha estat objecte de polèmica dins mateix de la psicopatologia. Autors psicoanalistes van negar la seva existència al·legant que en aquesta etapa de la vida no està format el "jo" ni interioritzat el "super jo". Altres investigadors van qüestionar la seva validesa com a entitat nosològica atès que els seus suposats símptomes (plor, inapetència, etc.) formen part d'un desenvolupament evolutiu normal i remeten espontàniament amb el temps.
La teoria de la depressió emmascarada (1972) va suposar un avanç en el reconeixement de la depressió infantil. L'observació d'un estat d'ànim irritable o disfòric en nombrosos problemes propis de la infància i de l'adolescència, com dificultats en l'aprenentatge escolar, hiperactivitat, conducta antisocial, ansietat de separació, anorèxia nerviosa, rebuig escolar, etc, van portar a hipotetitzar que la depressió era un trastorn latent que es manifestava de diferents formes.

2 - Simptomatologia depressió nens i adolescents

Diversos autors han proposat criteris específics per al diagnòstic de la depressió en nens, si bé, són comunament utilitzats els del DMS IV aplicats a nens amb lleugeres matisacions o els del CIE-10 que són específics per a població infantil i juvenil.
A continuació exposem, a manera d'aproximació a la simptomatologia depressiva, els criteris de Weinberg (1973) que constitueixen un conjunt de criteris operatius clars dirigits específicament a diagnosticar la depressió en nens.
La posició més estesa actualment sosté que la depressió infantil i adulta són semblants, tot i que l'edat modula les característiques i les repercussions negatives del trastorn.
Pel que fa a la seva prevalença en el nostre país es situaria al voltant del 2 al 3% de la població en nens de 9-10 anys augmentant aquest percentatge amb l'edat per situar-se al voltant de valors superiors al 8% en adolescents. De tota manera aquestes dades poden ser superiors si es contemplen també diagnòstics lleus o transitoris de depressió.

Símptomes principals i secundaris

Segons aquest model, per establir el diagnòstic de depressió han de concórrer dos símptomes principals i almenys dos de secundaris. Aquests símptomes haurien persistir almenys durant quatre setmanes consecutives i han de constituir un canvi significatiu respecte al funcionament anterior del nen.

3- Tipus de depressió

1 - Primària versus secundària.
Fa referència a que la depressió és el trastorn principal o bé és conseqüència d'un problema mèdic o psicològic previ (p.e. drogoaddicció).
2 - Unipolar versus bipolar.
La primera es manifesta només amb episodis depressius mentre que la segona cursa alternativament amb cicles de depressió i mania (eufòria).
3 - Depressió major versus distímia.
Per contemplar el diagnòstic de depressió major, la més severa de les formes de depressió, s'han de complir els criteris diagnòstics assenyalats en el DSM-IV. Els altres tipus de depressió poden fer referència a estats depressius durant cicles prolongats però sense complir els criteris diagnòstics.
4 - Endògena versus exògena.
Fa referència al tipus de causa desencadenant; interna (per exemple dèficit funcional de noradrenalina) o externa (pèrdua d'un ésser estimat).

4- Causes de la depressió

En la depressió infantil, igual que passa amb la d'adults, concorren diversos mecanismes o factors que solen interactuar constituint l'origen del desenvolupament dels estats de depressió en nens i joves. Els principals són els biològics, genètics, socials y familiars, estils de vida i els psicològics que s'expliquen en el proper apartat.
1 - Factors biològics.
S'han efectuat diferents estudis per esbrinar les possibles causes psicobiològiques i psicofisiològiques de la depressió en població infantil. Els estudis han intentat replicar els resultats trobats en població adulta. Els resultats no han estat concloents.
Algunes línies d'investigació han plantejat la hipòtesi del dèficit funcional serotinergico com a element facilitador del trastorn afectiu, però, tampoc sense arribar a conclusions definitives.
2 - Factors Genètics.
Segons diversos estudis efectuats, els factors genètics podrien explicar un percentatge elevat (50%) de la variància en la transmissió dels trastorns afectius. Els estudis familiars que avaluen fills de pares deprimits han verificat que la possibilitat que aquests arribin a desenvolupar el trastorn és entre 3 i 6 vegades més elevada en comparació amb nens que no presenten aquest factor de risc. Igualment, el risc de desenvolupar una altra psicopatologia, com ansietat o fins i tot trastorns de conducta, és també més gran. De tota manera es parla de factors predisposants no causals. La presència o no del trastorn i el seu tipus en població de risc, dependria dels factors interns del subjecte interactuant amb l'entramat de circumstàncies personals, familiars i socials.
3 - Factors Socials i familiars.
Sembla bastant probable que un factor determinant en l'aparició i manteniment del trastorn, està estretament relacionat amb l'entorn familiar. La depressió seria resultat, entre altres factors, d'una pobra interacció pares - fills. Estudis realitzats a l'efecte han demostrat diverses característiques interactives familiars peculiars entre els quals destaca: baixa implicació paterna i alta sobreprotecció materna, més conflictes familiars, més problemes de comunicació, més irritabilitat, més abús i negligència. En el cas de pares depressius, la transmissió de la depressió no implica, per tant, només influències genètiques sinó que també comporta influències psicosocials.
Si bé el tipus d'interacció pot relacionar-se com a causa de depressió a través de models psicològics (conductuals, cognitius) i biològics, per a alguns autors el conflicte familiar podria ser la resposta dels pares als problemes del fill, o en altres casos, la depressió podria contribuir al manteniment del problema parental.
4 - Factors estressants.
Aquí es poden incloure els factors externs que cursen generant un estat d'estrès continuat. És el cas de les separacions, divorcis o discòrdia de la parella. L'element rellevant per al nen no és tant la ruptura en si, sinó, l'estat en què queda la relació afectiva entre els pares. Una relació d'amenaces, coercions, etc. produeix evidentment una transició amb més càrrega emocional per al nen i el fa més vulnerable al desenvolupament de la patologia.
Un altre factor potencialment generador del trastorn és el cas de pèrdua d'un ésser estimat, especialment en nens ja fràgils. La pèrdua de la mare o pare pot requerir, depenent de l'edat, una atenció especialitzada per facilitar el procés de dol. Això pot ser especialment necessari en aquells casos de mort sobtada o en accidents de trànsit.

5- Alguns models psicològics

Hi ha diferents models psicològics de la depressió que tracten d'explicar els orígens i causes de la mateixa. Totes elles descriuen el trastorn depressiu com una via final, comú, psicobiològica, que depèn de la interacció de diversos factors, incloent la vulnerabilitat genètica, factors del desenvolupament, esdeveniments psicosocials, estressors fisiològics i trets de personalitat. A continuació s’exposen dos dels models amb més rellevància dins la psicologia actual:
1) El model cognitiu de BECK
2) El model de indefensió apresa de Seligman

1) El model cognitiu de BECK

El model de depressió de Beck defensa l'existència de la triada cognitiva negativa. Això fa referència al fet que la persona o nen que pateix el trastorn té una visió negativa de si mateix, del món en què es mou i del futur (pensaments del tipus: "sóc un desastre, tots els meus amics em rebutgen, mai podré ser feliç").
El nen o jove amb depressió, no discuteix ni es planteja la validesa dels seus pensaments tot i que hi hagi evidències objectives que els qüestionin. Al mateix temps tampoc s'adona dels errors lògics que comet sistemàticament. A tall d'exemple l'autor exposa alguns d'aquests errors:

1-Inferència arbitrària:
S'extreuen conclusions precipitades sense disposar d'informació suficient o de dades en contra.
Exemple: Un adolescent creu que no li cau bé a un col·lega tot i que el convida cada cap de setmana per sortir.
2-Abstracció selectiva:
Focalització en detalls concrets de les situacions fora de context o irrellevants mentre s'omet la informació rellevant. És com si la persona que patís el trastorn filtrés la informació amb un sedàs que només captaria aquella informació que fos coherent amb les seves creences errònies (pensaments negatius).
Exemple: Un jove és felicitat pel seu tutor per haver tret un notable en una assignatura difícil. El tutor afegeix que si s'esforça més els seus resultats poden ser encara millors. El jove no pren com un afalac les paraules del tutor sinó com la confirmació que és un desastre i que no s'ha esforçat prou.
3-Magnificació i minimització:
Consisteix en maximitzar els errors o sobreestimar les dificultats infravalorant els propis encerts o habilitats.
Exemple: Un estudiant ha estat escollit pels seus companys com a delegat de la classe, però ell resta valor a aquest reconeixement al·legant que "no té mèrit donat que no hi havia més candidats".
4-Sobregeneralització:
Es tracta d'elaborar conclusions generals a partir de fets particulars.
Exemple: Una noia pot declinar la invitació d'un noi a ballar i aquest pensa que mai ningú voldrà ballar amb ell i que sempre serà rebutjat pel sexe femení.
5-Personalització:
S'assumeix la responsabilitat dels esdeveniments negatius externs sense base objectiva per a aquesta atribució.
Exemple: Un nen que es culpa com a responsable de la separació dels seus pares quan els motius han estat altres.
6-Pensament dicotòmic:
Categorització de l'experiència en categories oposades, situant-se el nen en el pol negatiu.
Exemple: El nen pensa que el seu comportament és exemplar o que és un desastre, sense existir els termes mitjans.

2) El model de indefensió apresa de Seligman

Encara que va ser proposada en el seu moment com una teoria utilitzada en adults, els seus autors (Seligman i Peterson, 1986) la consideren igualment aplicable i útil per a la depressió en nens i adolescents. Va ser formulada en base al model de l'aprenentatge però incloent algunes explicacions cognitives.
El model assumeix fonamentalment el principi que una persona sotmesa a situacions no controlables presentarà un conjunt de dèficits (motivacionals, cognitius i emocionals) agrupats sota el nom d'indefensió apresa.
Segons els autors (en el seu primer model de 1975), la seqüència que pot produir la indefensió apresa (estat de depressió), seria la següent:
El nen està exposat a situacions incontrolables, és a dir a situacions en què la probabilitat d'obtenir reforç si s'emet una resposta operant (resposta a la qual segueix un reforçador o premi) és igual a la probabilitat d'obtenir-lo si no es produeix.
Les experiències es perceben com incontrolables i, per tant, generen expectatives negatives. És a dir, el nen prediu que no té control sobre la situació, no hi por fer res per canviar les coses. Això interfereix en aprenentatges adaptatius posteriors.
Aquestes expectatives incontrolables originen els dèficits característics de la depressió:
a) Motivacionals. Disminució de la taxa de respostes operants i augment de la latència de respostes operants.
b) Cognitius. Dificultat per aprendre noves respostes reforçades.
c) Emocionals. Sentiments de indefensió i desesperança.

El model és molt coherent amb els seus enunciats però no podia explicar el fet que alguns subjectes no desenvolupessin la depressió tot i estar exposats a situacions incontrolables. La teoria va ser reformulada (1978 Abramson, Seligman, Teasdale) en base a la incorporació de la teoria de les atribucions, la qual pot explicar les diferències individuals i el fet que donades unes mateixes circumstàncies, es produeixi o no el trastorn depressiu en algunes persones. Aquest nou model presenta 3 principis fonamentals:

Atribució Interna-Externa.
La intensitat de la indefensió depèn d'aquesta dimensió. Un nen pot atribuir el fracàs d'haver tret una mala nota en un examen, quan la majoria dels seus companys han aprovat, a que no té el suficient nivell o intel·ligència (indefensió, baixa autoestima). Això seria una atribució interna. En canvi si pensa que la nota de l'examen és conseqüència de la mala sort o que el professor li té mania, estaria fent atribucions externes.

Atribució Global-Específica.
Aquesta dimensió explica la generalització de la indefensió. En el cas anterior, si el nen de la baixa nota, atribueix el resultat a una causa general, com és el cas de posseir una baixa intel·ligència, llavors considerarà que gairebé totes les situacions d'aquest tipus són incontrolables i que suspendrà sempre totes les assignatures (atribució global). Tanmateix, si atribueix a un factor concret el resultat de la mala nota, per exemple, que el càlcul o l'assignatura en particular, no se li dóna bé i li costa més, llavors pensarà que la resta de les assignatures sí que pot aprovar ( atribució específica).

Atribució Estable-Inestable.
El manteniment de la indefensió també es deu a aquesta dimensió. Seguint amb el nen de l'exemple, si atribueix el seu fracàs a una causa estable (pensar que no és intel·ligent), llavors jutjarà que la seva manca de control sobre el rendiment escolar és permanent (atribució estable). Contràriament si ho atribueix a un factor no permanent (atribució inestable), per exemple, que va estudiar poc o que estava cansat, considerarà que la seva manca de control sobre la situació ha estat només passatgera i, per tant, causarà menors sentiments d'indefensió.

Resumint, el model reformulat de la indefensió apresa, argumenta que el nen que desenvolupa la depressió presenta expectatives de dany, és a dir, espera l'ocurrència de fets aversius o que no es donin els desitjats. Tanmateix presenta expectatives de manca de control sobre el que succeeix al seu voltant, és a dir, creu que cap de les seves respostes poden canviar la probabilitat d'un esdeveniment. Finalment i en base a les atribucions, el nen depressiu, té un estil atributiu peculiar ja que atribueix els seus fracassos a factors interns, globals i estables, mentre que els seus èxits són atribuïts a factors externs, específics i inestables.

6- Avaluació de la depressió

La depressió infantil és un trastorn complex, que inclou alteracions cognitives, psicofisiològiques i motores, que difereixen segons els casos. El procés d'avaluació psicològica consisteix en obtenir informació rellevant, fiable i vàlida del nen i d'altres persones que es relacionen amb ell.
Diverses són les dificultats que es presenten. Una primera rau en la disparitat de procediments que dificulta la comparació entre estudis. Un segon fa referència a la dificultat d'utilitzar proves d'autoavaluació en els nens més petits. Finalment assenyalar que segueix havent un reduït nombre de proves específiques per avaluar aquests trastorns en nens, si bé, s'ha avançat força respecte a anys anteriors al nostre país.
Les proves de paper i llapis, incloent els autoregistres, s'utilitzen a partir dels 6/7 anys que és l'edat normal d'inici de la lectura i escriptura. No obstant això, hem d’assegurar-nos sempre que la prova resulti comprensible pel nen abans de passar-li, descartant-la quan es presentin dificultats lectores o retard mental.
La primera recollida de dades s'efectuarà en tot l'entorn del nen, es a dir, pares i resta de família, mestres, amics o companys de classe així com d'altres persones que puguin relacionar-se amb el nen. S'utilitzarà l'entrevista estructurada o semiestructurada, així com qüestionaris, escales o els inventaris que es consideren rellevants pel cas.
Destaquem el Qüestionari de depressió específica per a nens CDS (Children's Depression Scale) per la quantitat d'informació que aporta. Es pot aplicar dels 8 als 16 anys. Els diferents elements de la prova, solen ser llegits en veu alta per l'examinador, si bé, el nen ha de tenir la capacitat de lectura i comprensió per si és convenient que faci la prova en solitari i a partir de la presentació d'unes targetes que contenen les diferents preguntes. Els autors de la prova (M. Lang i M. British) recomanen que siguin també ambdós pares els que realitzin la prova valorant els sentiments del nen. La prova ens facilita dues subescales generals independents: Total Depressiu - Total Positiu.
Altres proves són el CDI (Inventario de depresión infantil)que es pot utilitzar amb nens de 7 a 15 anys. Es tracte d’un instrument que es pot aplicar tant a població normal com a la clínica. En el primer cas serveix com a prova de screening i en el segon ens aporta dades fonamentals per efectuar una diagnosis.

Aquestes proves estan editades per TEA-Edicions.
Els Autoregistres són també part fonamental de l'avaluació i s'utilitzen àmpliament en casos de depressió infantil.

1 - En teràpia de conducta normalment s'utilitzen per recollir informació:
a) Quantitat d'activitats agradables
b) Nivell de satisfacció en les activitats agradables mesurat amb una escala d'estimació
c) Estat d'ànim avaluat també amb una l'escala d'estimació

2 - En teràpia cognitiva. S'efectuen autoregistres a tres columnes:
a) A la columna de l'esquerra es detallen les situacions desencadenants.
b) A la columna central es descriuen els pensaments automàtics i la seva credibilitat amb l'escala d'estimació.
c) A la dreta s'anoten les emocions experimentades i la seva intensitat, mesurada igualment amb l'escala d'estimació.

7- Tractament

Tractament farmacològic
La depressió en nens, s'ha tractat principalment amb antidepressius tricíclics (imipramina). També s'han utilitzat els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (fluoxetina) i els coneguts com IMAO. (Inhibidors de la monoamina oxidasa). També s'ha receptat Carbonat de Liti com preventiu dels trastorns bipolars.
Persisteix actualment un debat obert sobirania la conveniència i / o efectivitat d'aquesta medicació entre els diferents professionals de la medicina i psiquiatria.
Adjuntem un interessant document (pdf) publicat a internet per l'American Psychiatric Association (APA) i l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) sobre "L'ús de medicació en el tractament de la depressió en nens i adolescents: informació per els pacients i les seves famílies " [341 KB] . Recomanem la seva lectura per a qui vulgui conèixer una mica més sobre el tractament de la depressió en nens i les seves implicacions.
(Aquest document està publicat a la web de l'associació: http://www.parentsmedguide.org.)

En línies generals podem avançar que els diferents estudis publicats al respecte, semblen assenyalar amb cert rigor que els millors resultats s'han obtingut, també en nens, amb aquells que combinen els fàrmacs amb la psicoteràpia, si bé, els fàrmacs es mostrarien menys efectius i amb més contraindicacions en el cas dels nens. De tota manera, això seria un principi general i hem de ser cautelosos amb les peculiaritats de cada individu. En tot cas la medicació pertinent haurà de ser establerta i controlada pel metge o psiquiatre.

Tractament psicològic
Pel que fa al tractament psicològic no hi ha establert un tractament unívoc, la tendència continua sent utilitzar un ampli espectre de tècniques i programes que inclouen components conductuals (planificació d'activitats agradables, habilitats socials i relaxació) i també cognitius (reestructuració cognitiva, tècniques de solució de problemes o reatribución). Aquests components estarien en la línia dels dos grans models psicològics abans descrits (Model cognitiu de Beck i el de la indefensió apresa de Seligman).

El tractament cognitiu-conductual és eficaç tant en poblacions escolars amb símptomes depressius, com en adolescents amb depressió clínica i en la prevenció de recaigudes. L'èxit del tractament cognitiu-conductual sembla estar relacionat amb la menor severitat del quadre i amb la menor edat dels adolescents. Aquest tipus de programes, com hem apuntat, inclouen l'anàlisi cognitiu amb el reconeixement d'emocions, la relació d'aquestes amb la conducta i la cognició i el canvi d'atribucions cognitives negatives.
D'altra banda inclouen la intervenció conductual, com l'entrenament en habilitats socials, l'ajuda en la resolució de problemes i altres procediments com el moldejament o la relaxació. Respecte a aquesta última, cal assenyalar que és una de les eines més eficaces per tractar sobretot a nens. S'han trobat també resultats positius usant com a únic tractament, si bé no queda clar quin perfil de nens podria beneficiar-se d'aquest tractament únic. El tipus de relaxació utilitzat habitualment és l'anomenada progressiva de Jacobson (exercicis de tensió - relaxació muscular), en la qual s'ensenya la relació entre estrès, tensió muscular i depressió.
Un dels avantatges d'aquest tipus d'intervenció és que no són llargues, normalment s'estructuren en unes 12-20 sessions amb una o dues hores per sessió. En elles es treballen tots els aspectes esmentats i es marquen deures i rutines per a efectuar a casa.
Part essencial del tractament de la depressió en nens i adolescents és la integració i implicació de la família. Els problemes afectius, de vinculació, els estils i la qualitat de la comunicació, les diferents interaccions, la comprensió del problema, etc, són motius que ho justifiquen.

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.