Trastorns de la parla i llenguatge

1 - Introducció
2 - Desenvolupament normal del llenguatge
3 - Alteracions del llenguatge
4 - Trastorns del llenguatge
a) Trastorns de la pronunciació
b) Trastorns de l'expressió verbal
c) Trastorns de la comprensió

5 - Avaluació
6 - Intervenció

1- Introducció

El llenguatge és una funció superior del nostre cervell. És, per tant, una adquisició específica de l'espècie humana, sent la seva expressió més habitual el llenguatge oral, encara que aquest no és l'única forma de manifestar-se.
Segons la teoria de Noam Chomsky, hi ha una gramàtica universal que forma part del patrimoni genètic dels éssers humans. És a dir, els éssers humans venim al món dotats amb una capacitat innata, codificada en els nostres gens i que constitueixen un patró lingüístic bàsic i universal. Es tracta de la base sobre la qual es construeix i s'emmotlla qualsevol llengua.
Aquesta capacitat singular és pròpia de l'espècie humana i l'ús corrent del llenguatge evidència les enormes possibilitats del potencial creatiu de la humanitat.
Alguns experiments efectuats durant la gestació assenyalen que l'inici de l'aprenentatge de la llengua per l'ésser humà es produeix ja durant el tercer trimestre de la gestació. Els primers sons del llenguatge exterior arribarien al fetus a través del líquid amniòtic que l'envolta. En aquest període, l'oïda ja està prou desenvolupada per percebre els primers sons i el procés d'aprenentatge pot donar-se per iniciat en condicions normals.
Quan l'espectacular desenvolupament del llenguatge no segueix el patró habitual que la naturalesa ha dissenyat per a l'ésser humà és quan podem estar davant d'un Trastorn del llenguatge. En aquesta pàgina intentarem explicar algunes de les seves formes, característiques, avaluació i tractament.

2 - Desenvolupament normal del llenguatge en nens

Coneguem, abans, el desenvolupament del llenguatge des de les primeres etapes i segons el curs habitual. Existeixen al respecte diferents models, aquí exposem el de Cantwell i Baker (1987) ja que fa explícit de forma molt concreta l'evolució i progressiva complexitat que va assolint el llenguatge a mesura que el nen es desenvolupa.
a) Etapa prelingüística (del primer mes fins l'any)
En aquesta primera etapa ja adquireixen formes de comunicació primerenca com el plor, el somriure o les vocalitzacions que intercanvien amb l'adult, adquirint aquestes significat en la interpretació que l'adult dóna a aquestes manifestacions.
Abans dels 6 mesos ja dóna mostres d'una audició selectiva responent a determinats sons i ignorant altres.
b) Primeres paraules (entre els 12 i 18 mesos)
A aquesta edat comencen a sorgir les primeres paraules aïllades amb intenció comunicativa. Aquestes paraules solen anar acompanyades encara per gestos i entonacions que amplien la seva capacitat per expressar intencions i pensaments en una sola emissió.
És en aquesta etapa on es produeix el que Piaget va denominar "llenguatge egocèntric" ja que el nen dirigeix les seves emissions en veu alta cap a si mateix.
c) Combinació de dues paraules (18 a 24 mesos)
Les paraules soltes de l'etapa anterior comencen a combinar-se. Normalment això succeeix quan el seu vocabulari és ja d'unes 50 paraules aproximadament. La comprensió del llenguatge augmenta tot i que sol repetir parts de les emissions dels adults (ecolàlies). d) Etapa de la frase simple (2 a 3 anys)
En aquest període es comencen a construir les primeres oracions de 2 o 3 paraules als que es van incorporant determinats morfemes o inflexions. És l'inici de la conversa real, disminuint el llenguatge dirigit a si mateix i assumint l'aprenentatge de les normes que regeixen la comunicació social del llenguatge.
e) Desenvolupament gramatical (3 a 4 anys)
És una etapa de grans avenços en l'evolució del llenguatge, especialment en el domini de la gramàtica amb oracions cada vegada més complexes. Aproximadament apareixen 1.000 paraules noves en el vocabulari. També s'adquireix conceptes espacials i temporals, començant a descriure fets presents, passats i futurs.
f) Desenvolupament posterior (a partir dels 4 anys)
Ara el sistema lingüístic es va perfeccionant i es cometen menys errors gramaticals. Augmenta considerablement la seva capacitat per comprendre els sentits figurats, distanciant-se del significat literal. El seu llenguatge va madurant i adaptant-se al interlocutor i al context on es produeix.

3- Alteracions del llenguatge

El llenguatge és un sistema complex, estructurat i simbòlic que comprèn diferents subsistemes. Així podem parlar d’un sistema de sons o fonologia, regles per a la formació de paraules, o morfologia, un sistema de vocabulari i significat, lèxic i semàntic, respectivament, normes per a la formació d'oracions o sintaxi, i regles sobre com utilitzar el llenguatge adequadament en contextos socials, o pragmàtica.
Quan el desenvolupament del llenguatge no segueix el patró previst, o es produeixen dèficits significatius en qualsevol dels subsistemes anteriors, podem trobar-nos davant un trastorn del llenguatge.
Vegem a continuació algunes de les alteracions habituals que ocorren durant els anys de pre-escolar i en primària que poden alertar sobre la presència un trastorn del llenguatge:

4- Trastorns del llenguatge

Els trastorns del llenguatge representen un conjunt de problemes que són encara poc compresos, poc diagnosticats i solen induir a confusió ja que no hi ha una conceptualització dels mateixos acceptada unànimement.
A més un mateix trastorn pot rebre diferents noms i solen confondre’s els problemes del llenguatge amb els de la parla. També cal destacar que en els entorns escolars, a causa potser d’un desconeixement en profunditat del tema es tendeix a atribuir als nens amb aquests trastorns etiquetes com: "no s'esforça a parlar", "vol cridar l'atenció", "pot fer més si s'esforça ... "

En l'exposició dels trastorns del llenguatge seguirem la classificació multiaxial del CIE-10 que els contempla en el seu eix 2 (trastorns específics del desenvolupament), epígraf F.80: El Trastorn específic del desenvolupament de la parla i del llenguatge.

Classificació CIE-10 Trastorns del llenguatge:

En aquesta pàgina exposarem els tres primers per ser els més freqüents:

A) Trastorns de la pronunciació

Característiques clíniques:
Aquest trastorn es caracteritza principalment en que el nen omet o pronuncia els fonemes de manera inadequada (distorsions, substitucions) per a la seva edat mental encara que tingui un nivell normal per a la resta de les funcions del llenguatge.
Aquest trastorn ha rebut diferents denominacions al llarg dels anys: Dislàlia, Trastorn del desenvolupament fonològic, trastorn funcional de l'articulació, etc.

Diagnòstic:
El diagnòstic només s'ha de fer quan es compleixen els següents requisits:
1 - La gravetat del trastorn excedeix els límits normals tenint en compte l'edat mental del nen.
2 - La Intel·ligència no verbal és normal. Las funcions del llenguatge expressiu i receptiu estan dins dels límits normals.
3 - Les anomalies de la pronunciació no es poden atribuir directament a una anomalia sensorial, estructural o neurològica.
4-Els errors de la pronunciació són clarament anormals en el context dels usos col·loquials de l'entorn sociocultural del nen.

Diagnòstic diferencial:
Per a aquest diagnòstic haurem també d’assegurar-nos que les alteracions en l'articulació són prou greus per considerar-les anormals i diferenciar-les d'aquelles que poden ser pròpies en nens petits.
També hem de descartar la presència de malaltia física o psíquica com a causa dels problemes d'articulació. És el cas de la Disàrtria (Trastorn articulatori secundari a un dèficit neurològic, la Disglòssia (Trastorn de la pronunciació determinada per problemes estructurals de l'aparell bucofonatori) o la Disfèmia o tartamudeig (Trastorn de la parla caracteritzat per ensopegades, espasmes i repeticions a causa d'una imperfecta coordinació de les funcions cerebrals).
També s'ha de descartar problemes d'audició, retard mental, la presència d'un trastorn mixt (expressiu-receptiu, com preveu el DSM-IV) o un trastorn generalitzat del desenvolupament.
Finalment la capacitat d'expressió ha d'estar dins de la normalitat.

Evolució i pronòstic:
En termes generals, sol produir-se una millora total quan el problema es redueix a uns pocs fonemes. Els nens amb més de 5 anys, en què persisteix el problema, han de ser avaluats a fons per descartar algun trastorn associat. Si el problema persisteix més enllà dels 8 anys la seva solució total és més complexa.

B) Trastorns de l'expressió del llenguatge

Característiques clíniques:
Es tracta d'un trastorn del desenvolupament del nen en el qual la capacitat per a l'expressió oral és marcadament inferior al nivell adequat per a la seva edat mental, però en el que la comprensió del llenguatge està dins dels límits normals. Poden existir o no alteracions en la pronunciació.
Encara que hi ha una considerable variació individual en el desenvolupament normal del llenguatge, l'absència de paraules simples (o aproximacions de paraules) al voltant dels dos anys i el fracàs de frases senzilles de dues paraules cap als tres anys, han de ser entesos com a indicadors significatius d’un retard. Més tard es presenta una limitació del desenvolupament del vocabulari, un ús excessiu d'un nombre limitat de paraules, dificultats en l'elecció de les paraules adequades, substitució d'unes paraules per altres, utilització de frases curtes, estructuració immadura, errors sintàctics (especialment omissions de finals de paraules o prefixos) i errors o omissions d'elements gramaticals concrets, com preposicions, pronoms, articles, etc.
És freqüent que els dèficits del llenguatge oral s'acompanyin de retards o anomalies en la pronunciació dels fonemes que formen les paraules.

Diagnòstic:
El diagnòstic s'ha de fer únicament quan la gravetat del retard del desenvolupament de l'expressió del llenguatge excedeixi els límits de la variació normal per l'edat mental del nen. Tanmateix, la comprensió del llenguatge ha d’estar dins els límits normals (tot i que sovint el llenguatge receptiu pot estar, en alguns aspectes, per sota de lo normal).
El recurs de signes no verbals (com somriures i gestos) i del llenguatge intern (imaginació i jocs de fantasia) està relativament intacte, així com la capacitat per a la comunicació social de forma no verbal.
Malgrat el dèficit del llenguatge, el nen intenta comunicar-se i tendeix a compensar la manca lingüística mitjançant l'ús de gestos, mímica i vocalitzacions no lingüístiques.
En aquest col·lectiu no són rares les dificultats amb els companys, problemes emocionals, conductes disruptives i / o dèficit d'atenció i hiperactivitat.

En una petita part dels casos es pot presentar una pèrdua auditiva parcial (sovint selectiva) concomitant, però aquesta no és d'una gravetat suficient com per justificar el retard del llenguatge expressiu.
La participació inadequada en les converses o una privació ambiental més general poden jugar un paper important o contribuir significativament a la gènesi del trastorn del llenguatge expressiu.

Diagnòstic diferencial:
S'ha de fer amb el retard mental, trastorns mixtes (receptiu-expressiu), trastorns generalitzats del desenvolupament, l'afàsia o disfàsia (tipus receptiu) i també del mutisme selectiu.
Mentre que els nens amb retard mental tenen un deteriorament generalitzat de tot el funcionament intel·lectual, els nens amb trastorns de l'expressió tenen una intel·ligència no verbal dins de la normalitat (per exemple, mesurat amb el WISC-IV, el CI no verbal es situaria per damunt de 70).
La diferenciació respecte als TGD o TEA, consisteix en què aquests presenten absència de llenguatge intern, joc simbòlic, intenció comunicativa i, per tant, hi ha problemes de relació social significatives que no presenten els nens amb trastorn del llenguatge expressiu.
Hi ha també diferenciar els nens amb afàsies o disfàsies adquirides ja que aquests presenten un desenvolupament evolutiu normal i el deteriorament ha tingut lloc després de malaltia o traumatisme encefàlic o altres trastorns d'origen neurològic.
Finalment en el mutisme selectiu, hi ha la capacitat d'expressió oral però aquesta es manifesta selectivament davant de només certes persones o situacions familiars al nen. En la seva base solen haver problemes de timidesa i emocionals.

Evolució i pronòstic:
En termes generals, l'evolució del trastorn va associada a la presència d'altres trastorns. Si no es donen conjuntament amb el TDAH o problemes d'origen emocional, el pronòstic és millor.
La rapidesa i el grau de recuperació depenen, també, de la gravetat del trastorn, de la motivació del nen per participar en les diferents activitats plantejades en la intervenció.
Són també de millor pronòstic els nens que presenten un CI no verbal de 100 o més respecte als que se situen en una franja límit amb el retard mental de tipus lleu (CI <70).
Algunes dades apunten que al voltant del 50% dels nens amb trastorns de l'expressió del llenguatge es recuperen normalment.

C) Trastorn de la Comprensió del llenguatge

Es tracta d'un trastorn específic del desenvolupament, en què la comprensió del llenguatge per part del nen és inferior al nivell adequat a la seva edat mental.
En el DSM-IV-TR, aquest trastorn correspon al Trastorn mixt del llenguatge receptiu-expressiu. En el CIE-10, tot i que separa l’expressió de la comprensió, assumeix que en la pràctica totalitat dels casos de trastorn comprensiu es dóna també un deteriorament notable de l'expressió del llenguatge, i són freqüents les alteracions en la pronunciació dels fonemes de les paraules.

Característiques clíniques:
Les manifestacions clíniques del component comprensiu apareixen típicament abans dels 4 anys. Les formes més greus es manifesten abans dels dos anys, mentre que les formes més lleus poden no ser evidents fins als 7 o 8 anys d'edat.
La majoria de nens amb aquest problema tenen dificultats en la socialització i en la comunicació no verbal. Sovint també hi són presents una sèrie de problemes addicionals en el terreny emocional que cursen amb baixa autoestima, sentiment d'inferioritat i rebuig a l'escola, entre altres. Paral·lelament poden aparèixer conductes disruptives.
Destacar també la comorbiditat d'aquest trastorn amb els trastorns específics de l'aprenentatge (dislèxia, disgrafia, discalcúlia), també amb el TDAH i trastorns d'ansietat i depressió.
Són més freqüents en nens que en nenes amb una prevalença d'entre el 3 i 5% respecte a la població general.
Finalment assenyalar que aquest tipus de trastorns solen tenir una etiologia de base genètica. Nombrosos estudis descriuen antecedents familiars en nens amb el problema.

Diagnòstic:
Els criteris necessaris són:
1 - La gravetat del retard excedeix els límits de la variació normal per l'edat del nen.
2 - La intel·ligència no verbal estigui dins dels límits normals (CI> 70).
3 - No es satisfà les pautes de trastorn generalitzat del desenvolupament, autisme o retard mental.
4 - S'exclouen causes de tipus orgànic o neurològic (pèrdua d'audició, fissura palatina o altres anomalies estructurals o altres).
S'han de tenir en compte també els següents indicadors de retard: un fracàs per respondre a noms familiars (en absència de claus no verbals) cap al primer any de vida, incapacitat per reconèixer els noms d'almenys alguns objectes corrents als 18 mesos , o per dur a terme instruccions simples i rutinàries a l'edat de dos anys. Més tard es presenten altres dificultats, com la incapacitat de comprendre certes formes gramaticals (negatives, interrogants, etc.) i els aspectes més subtils del llenguatge (to de veu, gestos, etc.).

Evolució i pronòstic:
Quan es diagnostica en els nens més petits sol ser perquè els símptomes són molt evidents i, per tant, poden indicar una major gravetat dels mateixos, encara que no sempre. Quan els símptomes són lleus no es fan patents fins més tard i solen ser més manejables i de millor pronòstic. De tota manera, l'evolució dependrà del moment d'inici del tractament, la naturalesa i gravetat del problema així com altres circumstàncies de l'entorn del nen.

5- Avaluació

L'avaluació psicològica davant la sospita de la presència d’un trastorn del llenguatge comprèn diferents instruments i estratègies. Haurem d'obtenir una visió global de tots els elements i factors que poden estar influint en la gènesi i manteniment del problema.
L'avaluació del llenguatge no és una tasca fàcil atesa la complexitat de la conducta lingüística i comunicativa i la necessitat d'avaluar diferents processos, aspectes estructurals i funcionals del sistema lingüístic. D'altra banda, és habitual que els nens amb escàs llenguatge tinguin més dificultats per establir comunicació i mostrin problemes en més d'un aspecte del llenguatge. Igualment, tot això pot determinar en el nen la presència de manifestacions clíniques fora de l'àmbit estricte del llenguatge com conductes hiperactives, de dèficit atencional i, també, de tipus emocional com desmotivació, fòbia escolar, baixa autoestima, etc.
En primer lloc cal recollir exhaustivament les dades evolutives del nen/a des de l'embaràs fins a l'actualitat. També l'estructura de la família mitjançant un organigrama (pares, germans, avis, etc.) i les actuals circumstàncies de l'entorn. Tot això es pot dur a terme mitjançant entrevista als pares.
Necessitarem informació sobre el rendiment escolar actual (notes, informes) i la seva història d'aprenentatge.
El nen amb sospita d'un trastorn del llenguatge s'ha de sotmetre a observació estructurada tant en el seu ambient natural com a través de diferents proves psicomètriques generals i específiques.
Per al diagnòstic és fonamental aplicar proves de capacitat intel·lectual general tipus WPPSI-III o WISC-IV (segons edat). L'objectiu és descartar el retard mental o altres dèficits que serien incompatibles amb un diagnòstic de Trastorn del llenguatge. Un CI per sota de 70 comprometria el diagnòstic.
De tota manera, sovint, és complicat el diagnòstic diferencial ja que poden donar-se factors afegits que poden alterar el mesurament del CI real del nen. Per exemple, la major part de les proves d'intel·ligència necessiten en un o altre grau de l'ús (expressiu o comprensiu) del llenguatge i, per tant, aquests nens estan en desavantatge. Una solució habitual consisteix en l'aplicació de proves lliures de la influència del llenguatge com poden ser les subescales del WISC-IV: matrius, conceptes, claus, etc, també el Toni-2, les de Raven, etc, en les que el nen només té que veure imatges i assenyalar la resposta correcta. Si en aquestes proves no es detecta una discapacitat significativa, no estaria justificat un diagnòstic de Retard Mental i, per tant, podem sospitar un trastorn del llenguatge.
Per a nens petits la nova bateria Merrill Palmer-R (de 0 a 6 anys i mig) en la seva escala desenvolupament cognitiu i llenguatge i comunicació pot ser útil per a la detecció primerenca.
Assenyalar també que un altre problema afegit el podem tenir en nens que vénen d'altres cultures, amb poca estimulació primerenca, poc domini de la nostra llengua i, de vegades, immersos en dues o més llengües simultàniament.
Tot això s'haurà de valorar.
Un cop avaluades les capacitats generals cal procedir a l'aplicació de proves més específiques segons el perfil i símptomes del nen. A continuació es mostren algunes d'elles:
PROLEC-R i PROLEC-SE (Habilitats lectores en espanyol i euskera). Detecció de la Dislèxia. Aplicable en tota l'etapa de primària (1r a 6è).

Actualment ja disposem del CELF V per avaluació especifica del llenguatge.

BOSTON. Test de vocabulari. Avaluació de l'afàsia i dels trastorns relacionats. A partir de 5 anys i adults normals i afàsics.
DST-J. Test per a la detecció de la Dislèxia en nens. Aplicable a nens entre 6 anys i mig i 11.
ECL-1 i 2. Avaluació de la comprensió lectora. Conté dues formes per a nens d'entre 6 i 8 anys i de 9 a 10. Hi ha una versió en euskera.
EDAF. Avaluació de la discriminació auditiva i fonològica. Per a nens de 2 a 8 anys.
ITPA. Test Illinois d'aptituds psicolingüístiques. Entre 3 i 10 anys.
Plon-R (Prova de Llenguatge Oral de Navarra). És un test que serveix de screening o detecció ràpida del desenvolupament del llenguatge oral. Edat d'aplicació: 3 a 6 anys.
Peabody. Test de vocabulari en imatges.

6- Intervenció

Els mètodes d'intervenció en el llenguatge han variat des del treball directe amb el nen, en situacions estructurades, a altres formes més naturals basades en el joc i en el seu propi ambient amb implicació dels familiars.
Com a objectiu general sempre s'ha de buscar estimular i motivar el nen perquè participi activament. Des d'aquest punt de vista no es tracta tant d'insistir que el nen parli o comprengui adequadament, sinó de crear les condicions perquè el llenguatge tingui lloc de manera espontània.
El tractament més formal dels diferents trastorns sol fer-se a través de la intervenció logopèdica. Avui en dia disposem de nombrós material de suport visual i informàtic que ofereixen un context més amigable per als nens i, per tant, millorar la seva motivació en la consecució dels diferents objectius marcats.
En els trastorns de pronunciació o fonològics, la intervenció directa del logopeda amb el nen en sessions estructurades és molt eficaç. El tractament inclou un entrenament en la producció de sons mitjançant ajudes visuals (gesticulació manual o símbols que il·lustren la forma correcta de pronunciar) i la imitació del model (logopeda). També s'inclouen exercicis per a resoldre les confusions entre diferents fonemes.
Pel que fa als altres trastorns del llenguatge (expressió, comprensió o mixt) sembla que la millor opció, en general, passa per combinar el tractament logopèdic individual amb la intervenció mitjançant la col·laboració de la família. En aquest últim cas, el logopeda o professional, després d'identificar el problema i marcar els objectius, instrueix als pares en diferents habilitats per aplicar a casa amb el nen.

Algunes pautes per a la intervenció:

• És fonamental que puguem establir el diagnòstic diferencial i comprendre els símptomes del trastorn per ajudar el nen i evitar el seu etiquetatge en altres conceptes populars (dropo, desmotivat, sense interès per aprendre, etc.).
• S'han de produir les corresponents adaptacions curriculars. Obligar-los a llegir els textos que els corresponen per curs i comprendre'ls, no ajudarà a la seva millora.
• En els més petits és fonamental introduir el joc com un element de transmissió i pràctica de les habilitats lingüístiques que pretenem ensenyar. El llenguatge s'adquireix no només en la interacció amb les persones, sinó també com a resultat de les experiències del nen, especialment a través d'activitats de joc que impliquen manipular, explorar objectes i joguines.
• El context de treball reflectirà situacions i objectes quotidians per al nen, de manera que es mantingui un ambient familiar per a ell. La informació obtinguda al llarg de l'avaluació ens ha d'aportar dades sobre les activitats i rutines que li agraden i podem utilitzar-les per reforçar i motiva'l en els aprenentatges.
• És possible, donada l'alta comorbiditat dels trastorns del llenguatge , que hàgim d'actuar també sobre altres símptomes conductuals (hiperactivitat, rebequeries, dèficit d'atenció, etc.) i emocionals (baixa autoestima i motivació). No obstant això haurem de tenir en compte que aquestes serien secundàries al trastorn del llenguatge i que la millor manera de tractar-les és millorant les competències comunicatives de l'infant.
• Per poder programar els diferents objectius de tractament haurem de tenir en compte el nivell actual de desenvolupament del nen i començar des d'aquest nivell utilitzant els materials i activitats adequades.
• Instruir als pares perquè s'involucrin en converses adequades a les necessitats del seu fill. Normalment, els adults quan s'adrecen als nens modifiquen la seva expressió i utilitzen un llenguatge simplificat, senzill i directe. Cal regular aquestes comunicacions d'acord a les pautes que ens interessin establir i mantenir-les habitualment.
• Normalment cal parlar lentament i utilitzar estructures redundants, així com manejar pauses prolongades entre emissions. De la mateixa manera, el contingut fonològic s'ha de caracteritzar per paraules senzilles i de fàcil reproducció per al nivell que mostra el nen.
• Cal evitar en les escoles la marginació entre els seus companys i actuar amb fermesa si detectem algun tipus d'assetjament. Aquests nens, segons característiques i gravetat del trastorn, poden ser objecte de burla fàcil.
• Haurem de tenir en compte que una situació de bilingüisme o plurilingüisme pot comportar dificultats afegides a aquests nens. En els casos més severs, el més coherent seria centrar-se en la llengua principal i obviar la resta si volem establir unes competències lingüístiques bàsiques.

Material especialitzat:
En aquest enllaç es pot trobar nombrós material per a la intervenció en l'àmbit del llenguatge:
http://www.lebon-libros.com/web_home.php

Temes relacionats:

Trastorns específics de l'aprenentatge	Trastorn de la lectura (Dislèxia)	Trastorn de l'escriptura (Disgrafia)	Trastorn del càlcul (Discalcúlia)

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.