Trastorn de l'Escriptura: La Disgrafia

1 - Introducció
2 - Disgrafia i Disortografia
3 - El Trastorn de l'Expressió Escrita
Criteris diagnòstics DSM-IV-TR
Nous criteris DSM-V
Comparativa DSM-IV i DSM-V
4 - Símptomes del trastorn
5 - Etiologia: Possibles causes
6 - Avaluació psicopedagògica
7 - Intervenció psicopedagògica

1- Introducció

Igual que succeeix amb la dislèxia, es planteja el problema de delimitar els subjectes que presenten un trastorn de l'escriptura. En primer lloc ens trobem amb nens que mostren dificultat per a escriure paraules però tenen bona expressió oral; en segon lloc, nens que escriuen incorrectament les paraules i que tenen dificultats en l'expressió oral, i, en tercer lloc, nens que escriuen correctament les paraules i que tenen dificultat en l'expressió oral.
Els problemes amb l'escriptura es poden presentar a dos nivells: en l'escriptura amb paraules o en la redacció-composició, al·ludint a problemes en els nivells superiors d'organització d'idees per a la composició escrita.
Aquestes dificultats per a l'escriptura de paraules poden estar originades per problemes en les rutes fonològiques (ruta indirecta, no lèxica, que utilitza la correspondència fonema-grafema per arribar a la paraula escrita) en paraules desconegudes i pseudopalabras, o en les rutes lèxiques (anomenades també ortogràfiques, directes o visuals, que utilitzen el magatzem lèxic-ortogràfic, en el qual es troben emmagatzemades les representacions ortogràfiques de les paraules processades amb anterioritat).
En la redacció, els problemes poden estar causats per la incapacitat de generar idees, d'organitzar coherentment o escriure utilitzant correctament les regles gramaticals. Finalment es poden presentar problemes motors deguts a una deficient coordinació visomotora que impedeix la realització de moviments fins o problemes en els programes motors responsables de la realització de lletres.
L'Escriptura és, per tant, una conducta molt complexa i en la que intervenen diferents processos i estructures mentals, però també factors de tipus emocional. Aquest complexitat ha propiciat l'ús de diferents noms per agrupar les diverses manifestacions del trastorn encara que guarden entre elles una estreta relació.

2- Disgrafia i Disortografia

a) Disgrafia
S'utilitza per designar el trastorn de l'escriptura que afecta la forma o al contingut i la manifesten nens que no presenten problemes intel·lectuals, neurològics, sensorials, motors, afectius o socials.
Com a característiques disgráfiques s'assenyalen dos tipus de símptomes relacionats. Els primers, anomenats signes secundaris globals, comprenen la postura inadequada, suport incorrecte de l'instrument (llapis, bolígraf, etc.). Incorrecta pressió del mateix o velocitat d'escriptura excessivament ràpida o lenta. D'altra banda, els símptomes específics, posen la seva atenció en elements del propi grafisme com la gran mida de les lletres, lletres inclinades, deformes, excessiu espaiat entre lletres o molt apinyades, enllaços indeguts entre grafemes, lletres irreconeixibles i, en definitiva, text de difícil comprensió.
Per l'establiment del diagnòstic de la disgrafia és necessari tenir en compte el factor edat, donat que aquest trastorn no comença a manifestar-se fins després d'haver iniciat el període d'aprenentatge (després dels 6-7 anys). No és adequat el diagnòstic si es realitza abans de l'edat indicada.

b) Disortografia
Es tracta d'una dificultat en l'escriptura, que destaca per un dèficit específic i significatiu de l'ortografia normalment associada els trastorns lectors.
Quan la disortografia apareix com dèficit específic en absència d'antecedents d'un trastorn específic de la lectura, no sent explicat el seu origen per un baix nivell intel·lectual ni problemes d'agudesa visual o escolarització inadequada s'anomena trastorn específic de l'ortografia.
La disortografia presenta diferents nivells de gravetat que oscil·len entre lleu i greu. El grau lleu es manifesta per omissió o confusió d'articles, plurals, accents o faltes d'ortografia a causa de desconeixement o negligència en les regles gramaticals. Es considera greu quan existeixen dificultats relacionades amb la correspondència fonema-grafema i apareixen errors d'omissió, confusió i canvi de lletres, síl·labes, paraules, addicions i substitucions.

3 - El Trastorn de l'Expressió Escrita

Fins fa poc es creia que les deficiències en escriptura no es presentaven en absència d'un trastorn de la lectura, ara s’accepta i es pot portar a terme un diagnòstic diferencial.
El DSM-IV-TR (2.000) agrupa les dificultats d'escriptura sota la denominació de "Trastorn de l'expressió escrita", si bé, no fa una diferència explícita entre trastorns disgràfics i disortogràfics.
A continuació s'exposen els criteris diagnòstics:

Criteris diagnòstics DSM-IV-TR:

El Trastorn de l'expressió escrita es caracteritza, doncs, per destreses d'escriptura clarament inferiors al nivell que caldria esperar per l'edat, capacitat intel·lectual i nivell educatiu de la persona, determinats mitjançant l'aplicació dels tests normalitzats corresponents.
Aquest problema afecta l'activitat acadèmica i a les activitats diàries, i no es deu a cap deficiència neurològica o sensorial. Entre els seus components estan la mala ortografia, els errors gramaticals i de puntuació així com la mala escriptura.
Es tracta d'un trastorn constituït o en vies de constitució que no comença a prendre cos fins després del període d'aprenentatge de l'escriptura. A partir d'aquesta edat comencen a manifestar-se els errors característics.
Es creu que afecta entre un 3 i un 10% dels nens en edat escolar; existeixen evidències que els nens que pateixen aquest trastorn pertanyen amb freqüència a famílies amb antecedents del mateix.

Actualització criteris diagnòstics (DSM-V)

Actualment, els professionals que treballem amb nens que presenten en una mesura o una altra, dificultats de l'aprenentatge, observem que, freqüentment, resulta molt complicat establir un diagnòstic diferencial clar. És a dir, ens trobem amb nens que tenen una bona lectura però molt baixa comprensió lectora i, a més, presenten moltes dificultats en l'escriptura en forma, contingut o faltes d'ortografia. En aquest cas quin seria el diagnòstic de preferència? Potser una dislèxia si tenim acreditat un QI normalitzat i dificultats específiques en la comprensió o un Digrafía ja que el nen compleix aquests requisits però també presenta mala escriptura o moltes faltes d'ortografia que no es justifiquen totes per un desconeixement de les regles d'ortografia.

A la pràctica dislèxia, digrafía i discalculia, no s'han d'entendre com a entitats diagnòstiques separades sinó que, sovint, es troben molt associades. El nen que llegeix malament és molt probable que presenti també desorganització en l'escriptura i el que tingui dificultats en el càlcul, pot ser que també presenti dificultats en la comprensió lectora. Encara que sempre pot detectar-se un àrea en la que un determinat nen o nena presenta més dificultats, els Trastorns específics de l'aprenentatge tenen una alta comorbiditat entre ells i, per tant, hem de treballar amb tots ells en la mesura que cada cas ho necessiti i més enllà de l’etiqueta diagnostica que li posem.

En aquest sentit, creiem que les aportacions del nou DSM-V proporcionen més claredat i facilitat per oferir un diagnòstic més coherent amb la realitat de cada nen. La raó és que s'unifiquen els diferents trastorns (dislèxia, disgrafia, discalculia, no especificat) en una única categoria: “Trastorns específics de l'aprenentatge” i després ens permet establir les dificultats concretes (en escriptura, lectura o càlcul) i la seva intensitat d'afectació ( lleu, moderada o greu). A continuació oferim el quadre comparatiu corresponent:

Comparativa DSM-IV i DSM-V

Podeu seguir aquest enllaç per conèixer tots els detalls dels nous criteris diagnòstics dels Trastorns especifics de l'aprenentatge (DSM-V).

4 - Símptomes del Trastorn de l'Expressió Escrita

5 - Etiologia: Possibles causes

A) FACTORS MADURATIUS
Amb freqüència, en els trastorns lecto-escriptors, s'assumeix l'evidència de dèficits neuropsicològics que impedeixen una execució satisfactòria.
L'escriptura és una activitat perceptiu-motriu que requereix una adequada integració sensorial i maduració neuropsicològica en el nen.
Alguns dels factors desencadenants d'alteracions en l'escriptura poden agrupar-se en:

1-Trastorn de lateralització
L’ambidextrisme és freqüent causa de dèficit escriptor, ja que en aquests casos no existeix una adequada implantació de la lateralitat manual. L'escriptura en aquests casos tendeix a ser lenta, amb nombroses inversions i amb malaptesa en el control de l'útil de l'escriptura. Passa una cosa similar amb els esquerrans contrariats, especialment en el cas dels nens que són clarament esquerrans. L'escriptura tendeix a ser en direcció dreta-esquerra, s'efectua de forma lenta i amb alteracions en l'espai-temps.
Una altra de les causes és la lateralitat creuada que es produeix normalment quan el predomini ocular no és homogeni amb el de la mà i el peu.

2-Trastorns de la psicomotricitat
Quan la base psico-motriu del nen es troba alterada per causes funcionals pot produir-se alteració en l'escriptura. Es diferencien dos grups principals:
El maldestre motriu: La seva motricitat és feble, fracassant en activitats de rapidesa, equilibri i coordinació fina.
Els hiperactius: Presenten trastorns de pressió, dificultat per mantenir l'horitzontalitat de les línies amb dimensions irregulars.

3-Trastorns de l'esquema corporal i de les funcions perceptiu-motrius
Molts nens presenten un dèficit d'integració viso-perceptiva amb confusió de figura-fons, perseveración en la còpia, rotació de figures, etc. En altres casos hi ha un dèficit d'estructuració espai-temporal que afecta l'escriptura (desordres en la direccionalitat, posicions errònies al voltant de la línia base, alteració de grafemes de simetria similar, etc.). Per últim, existeixen també trastorns de l'esquema corporal que alteren l'escriptura convertint-la en lenta i fatigosa, amb dificultat en el control del llapis i trastorns de la postura corporal durant l'escriptura.

B) FACTORS DEL CARACTER O PERSONALITAT
L'escriptura inestable, barroera, amb falta de proporció adequada, amb deficient espaciación i inclinació és característica de certs nens amb conflictes emocionals. Hi ha una alteració de l'escriptura caracterial pura on l'escriptura és una forma de cridar l'atenció davant els seus problemes. En altres ocasions, és un trastorn mixt perquè es presenta no només com a expressió de trastorns afectius, sinó en unió de trastorns perceptius-motrius, de lateralització, etc.

C) FACTORS DE TIPUS PEDAGÒGIC
Entre ells podem destacar la imposició d'un rígid sistema de moviments i postures gràfiques que impedeixen al nen adaptar la seva escriptura als requeriments de la seva edat, maduresa i preparació.

6- Avaluació psicopedagògica

Tenint en compte l'edat del nen i les dades obtingudes mitjançant entrevista s'efectuarà la corresponent avaluació individual. Aquesta avaluació és molt similar a la plantejada en la dislèxia ja que moltes de les proves específiques estan adreçades als processos lecto-escriptors.
A continuació s'exposen les diferents factors a avaluar:

a) Nivell intel·lectual:
S'utilitzen proves verbals com el Wisc-R (o la seva actualització el Wisc IV), també el K-ABC de Kaufman. Pel que fa a les no verbals es pot aplicar el Test de Matrius Progressives de Raven o el Toni-2.
Els resultats obtinguts amb aquestes proves suposen una mesura de la capacitat intel·lectual del subjecte globalment, però també proporcionen un perfil dels diferents factors mentals implicats.

b) Anàlisi específic lecto-escriptura:
Alguns dels instruments adequats són:
1 - El Tale (o TALEC en versió catalana) construït per investigar amb rapidesa i detall el nivell general i les característiques essencials de l'aprenentatge de la lectura i escriptura. Comprèn dues parts (Lectura i Escriptura) cada una de les quals està integrada per diverses proves (Tea Edicions).
2 - PROESC. Avaluació dels processos de l'escriptura. Avaluació dels principals processos implicats en l'escriptura i la detecció d'errors. Edat d'aplicació: De 3r d'Educació Primària a 4t d'Educació Secundària.

c) Avaluació percepció visual i maduració viso-motriu:
1 - FROSTIG. Desenvolupament de la percepció visual. Dissenyada amb el propòsit d'apreciar els retards en la maduresa perceptiva en nens que presenten dificultats d'aprenentatge. Explora cinc aspectes de la percepció visual que són relativament independents: Coordinació visomotora, Discriminació figura-fons, Constància de formes. Percepció de posicions en l'espai i Relacions espacials.

2 - TEST DE Bender. Amb aquesta prova podem obtenir una valoració de la maduresa viso-motora del nen així com diferents aspectes del seu temperament.

d) Estil cognitiu:
El MFF-20. Aquesta prova pot ser útil per valorar el constructe Reflexivitat-Impulsivitat. Aquesta variable representa un aspecte clau per analitzar el rendiment acadèmic i l'adaptació personal i social del nen.

7- Intervenció psicopedagógica

La intervenció s'ha de centrar en aquells aspectes deficitaris detectats en l'avaluació prèvia. No obstant això, La reeducació no només s'ha de fer sobre el símptoma identificat sinó entenent l'infant com a expressió d'un conjunt únic de diferents factors culturals, familiars, emocionals, etc.
El tractament s'ha d'estructurar com un procés continu de millora, des dels aspectes més simples als més complexos, per facilitar la reorganització del procés o processos deteriorats. A aquest respecte normalment sol ser convenient començar per corregir, des dels inicis de l'escriptura, la postura juntament amb una adequada prensió i pressió del llapis sobre el paper.
A continuació s'exposen una sèrie d'orientacions pràctiques ordenades segons els diferents processos implicats en l'escriptura.

a) Processos motrius:
Alguns autors (Salvador Mata, 1.997) assenyalen la necessitat d'aconseguir la independència braç-espatlla, avantbraç-braç, etc., Acabant amb la independència dels dits, abans de procedir a la reeducació dels processos motors.
Les possibles activitats se centraran en fer cercles amb el braç a diferents ritmes; llançaments d'objectes (cistella, diana ...); flexió i extensió del canell, botar una pilota, enfilats de boles o objectes, treballar amb plastilina o un punxó, etc
Un cop aconseguida aquesta independència es treballarà sobre els aspectes grafomotors que permetran el control del gest i de la grafia. Per això solen utilitzar-se exercicis de control de línies rectes (per controlar la frenada) i exercicis de control sobre línies ondulades i corbes (diferents tipus de bucles). Referent a això es recomana la utilització dels exercicis de Frosting.
Sol resultar molt útil per millorar el rendiment, utilitzar exercicis de relaxació. Poden incorporar-se com jocs introductoris a la sessió i tenen com a objectiu ajudar al nen a entendre la idea de tensió-distensió muscular (per exemple, podem demanar-li que s'imagini que és una barra de gel immòbil i que progressivament es va fonent ... )
En molts casos és necessari millorar la grafia de moltes lletres per aconseguir una escriptura llegible, que pugui fer ràpidament i amb relativa poca atenció. La intervenció d'aquests aspectes ha de ser multisensorial, és a dir, la informació ha d'arribar al nen per diversos sentits. En el mercat existeixen nombrosos quaderns de pràctica per aconseguir una escriptura ràpida i automatitzada, però sense afectar la llegibilitat de la mateixa. Aquestes activitats han de ser supervisades i corregides pel nen sota supervisió de l'adult.

b) Processos morfosintàctics:
L'objectiu és ensenyar al nen a construir frases sintàcticament correctes. Les activitats han de planificar-se segons una dificultat creixent en les frases. Podeu començar per frases simple (subjecte-predicat), augmentant progressivament la complexitat. A tal efecte es poden utilitzar imatges de suport, diagrames, etc. En definitiva, l'important és facilitar l'aprenentatge de les estructures gramaticals de manera directa en relació amb l'escriptura, encara que progressivament es reduiran les ajudes fins a desaparèixer.

c) Processos lèxics:
Aquí l'objectiu es centrar-se en ensenyar el vocabulari ortogràfic bàsic, regles de correspondència fonema-grafema i habilitats fonològiques de segmentació. És convenient realitzar activitats amb grups reduïts de paraules.
És també important ensenyar al nen a formar una correcta imatge visual de les paraules, simultàniament l'escriptura de les lletres amb la seva pronunciació.

d) Altres processos:
En alguns casos pot ser necessària la reeducació viso-motora o la de la lateralitat establint pautes concretes per al major coneixement i domini de les coordenades espai-temporals respecte al propi cos abans d'assumir una intervenció específica en el trastorn de l'escriptura.

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.