L'Angoixa de separació: Característiques i pautes.

1 - Introducció.
2 - Característiques del trastorn.
3 - Criteris diagnòstics del TAS.
4 - Etiologia.
5 - Avaluació.
6 - Intervenció i Tractament.

1- Introducció

L'Ansietat de separació és un procés habitual del desenvolupament evolutiu "normal" del nen. Té caràcter universal ja que s'ha observat la seva presència en les diferents cultures humanes a partir dels 6 a 8 mesos d'edat. Té també un alt valor adaptatiu per a l'espècie ja que aquest tipus d'ansietat produeix en el nen estratègies per mantenir aprop als pares i assegurar així la seva pròpia protecció davant possibles perills externs. En èpoques remotes on l'espècie humana no era la dominant, els nens amb ansietat de separació tenien una major probabilitat de supervivència. Avui dia, aquesta ansietat continua acompanyant molts nens en edat infantil de manera natural però, en alguns casos, es manifesta de forma molt intensa, persisteix en el temps i supera el que es podria esperar pel seu període evolutiu. És llavors quan podem sospitar la presència de l'anomenat Trastorn d'Ansietat de Separació (TAS).

2- Característiques del trastorn

L'aspecte essencial del TAS és l'ansietat excessiva relacionada amb la separació de les persones a les quals està vinculat el nen (normalment els pares i especialment la mare) o amb la separació de la llar o d'altres familiars propers.
Els seus símptomes es manifesten a nivell cognitiu (preocupació excessiva i persistent a perdre les figures d'afecció o que els hi passi alguna cosa dolenta), conductual (resistència o rebuig a anar a l'escola o un altre lloc, negar-se a dormir sol o fora de casa si no és a prop la figura de vinculació), i somàtiques (dolors d'estómac, cap, malsons recurrents, nàusees, etc.).
El TAS sol anar associat a la presència d'una fòbia o rebuig escolar i, en conseqüència, d'un notable deteriorament acadèmic i social. Alguns autors (Sandin i Chorot, 1995) qüestionen l'entitat nosològica de la fòbia escolar i la interpreten com un símptoma més del TAS , d'altres formes d'ansietat (ansietat social) o de determinades fòbies específiques relacionades amb el context escolar. També cal establir una distinció amb el Trastorn d'Ansietat Generalitzada (TAG). En aquest últim, l'ansietat sol ser general i estar vinculada a qualsevol situació, essent independentment de la separació de les figures afectives.
Encara que possiblement els principals problemes associats al TAS siguin les de tipus escolar, aquest trastorn sol interferir també en el seu desenvolupament normal i en les relacions amb els seus iguals ja que aquests nens solen tenir dificultats per a participar en jocs, activitats, esports, etc. quan estan fora de la llar o sense l'acompanyament dels pares. El TAS sol cursar amb un elevat malestar i pertorbació en el nen que el pateix, sent freqüents els símptomes fòbics, d'ansietat, queixes somàtiques i fins i tot simptomatologia depressiva.
L'edat de començament més freqüent del TAS s'ha situat en la infantesa mitjana, entre els 7 i 9 anys d'edat. Sol també aparèixer, però, durant l'edat preescolar.
És més freqüent durant la preadolescència que en l'adolescència però si apareix en aquesta última etapa el seu pronòstic és pitjor.

Comentar també que s'ha suggerit una major incidència en població femenina tant en estudis comunitaris com en població clínica tot i que l'APA (1994) afirma que només s'han observat diferències consistents cap a una superior prevalença femenina en els estudis comunitaris.

3 - Criteris diagnòstics per al TAS (DSM-IV-TR):

A més s'ha de tenir en compte que:
-La durada del problema és almenys de 4 setmanes
-L'inici té lloc abans dels 18 anys.
-Cal especificar si és d'inici primerenc (abans dels 6 anys).

4- Etiologia

Nombrosos estudis avalen la hipòtesi de la influència de factors biològics o heretats en la gènesi dels diferents trastorns d'ansietat. Així s'afirma que quan un individu biològicament predisposat troba estímuls estressants ambientals aguts i prolongats, el resultat pot ser una disfunció en la personalitat o un trastorn clínic.
El TAS segueix sent considerat com un fenomen altament biològic i com un factor de vulnerabilitat, sobretot en nenes, per al desenvolupament de trastorns d'ansietat, especialment pànic i agorafòbia durant l'edat adulta.
Alguns estudis clàssics (Last, Hersen, Kazdin i altres, 1987) van suggerir que les característiques familiars podien jugar un paper determinant en la gènesi del trastorn. Així van constatar una major prevalença de trastorns d'ansietat en les mares amb fills amb TAS respecte al grup de control. Per tant, que els pares (particularment la mare) pateixin o hagin patit algun trastorn d'ansietat (particularment trastorn de pànic), depressiu o ansietat de separació durant la infància, constitueixen factors de risc importants per als fills.
De tota manera, l'aparició del TAS dependria de la interacció entre aquesta predisposició i l'ocurrència de determinats factors externs que el nen viu de manera estressant.
Quan l'origen del trastorn és agut, s'ha observat que sol estar precedit per esdeveniments estressants com la pèrdua d'algun familiar, canvi de domicili o escola, hospitalització, etc.
Quan el TAS es desenvolupa de manera més crònica i insidiosa s'apunta a que l'experiència d'afecció del nen amb els seus pares pot ser un factor rellevant. La manca d'afecte i atenció maternal, per pèrdua de la mare o per una comunicació afectiva deficient o inadequada, associada de vegades a un excés de protecció i control s'han suggerit com a possible factor relacionat amb aquest i altres trastorns d'ansietat.

5- Avaluació

Per al'avaluació específica del TAS s'utilitzen diferents instruments. En primer lloc les entrevistes estructurades resulten de gran utilitat per recollir informació rellevant aportada directament pel nen o pels pares. Una de les millors entrevistes estructurades per diagnosticar els trastorns d'ansietat és la Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C) de la qual hi ha una versió espanyola (Mars i Sandín 1.993).
Cal fer un qüestionari evolutiu que ens aporti informació de la història mèdica del nen, malalties, adquisició dels diferents fites evolutives (caminar, parlar, etc.), Presència de pors, malsons, patrons de son, menjar, etc. També resulta molt útil esbrinar la manera amb què els pares o altres persones rellevants per al nen han reaccionat davant el problema i quin tipus de recursos i estratègies s'han utilitzat.
Resulta imprescindible, donades les característiques del TAS, sondejar possibles antecedents familiars de primer o segon grau respecte a la presència de trastorns d'ansietat o depressió en qualsevol de les seves formes.
Un altre dels instruments habituals són els autoinformes. Aquestes mesures són especialment importants ja que la majoria dels símptomes d'ansietat només poden ser coneguts a partir de la introspecció i posterior autoinforme de l'infant o adolescent.
Alguns dels qüestionaris que podem utilitzar són:
-STAIC (Qüestionari d'Ansietat Estat / Tret). És aplicable de 9 a 15 anys.
-CMAS-R (Escala d'Ansietat manifesta en nens-Revisada-). Aplicable entre 6 i 19 anys. La seva funció consisteix a determinar el tipus i intensitat d'Ansietat present en el nen.
-CAS (Qüestionari d'Ansietat Infantil). De 6 a 8 anys.
Finalment assenyalar que també s'han utilitzat en l'avaluació objectiva de l'ansietat instruments de registre de variables fisiològiques. Així la resistència de la pell al pas d'un petit corrent elèctric, la freqüència o ritme cardíac, entre d'altres, poden formar part de l'avaluació de l'ansietat, tot i que això requereix material especialitzat amb el qual no sempre és possible treballar en l'ambient natural del subjecte i la seva utilització en nens no està prou documentada.

6- Intervenció i tractament

Les tècniques per al tractament de l'ansietat de separació són les mateixes que s'utilitzen habitualment en els trastorns d'ansietat en general. Ens referim a les estratègies cognitiu conductuals que solen contemplar com a eix fonamental del tractament l'exposició als estímuls causants de l'ansietat.
Aquests tractaments per al TAS normalment inclouen programes conductuals dirigits a incrementar la conducta independent del nen, promovent activitats graduades que suposen la separació dels pares (per exemple, assistència a l'escola, anar a casa d'amics, sortir d'excursió amb els seus companys, passar la nit a casa de familiars, etc.).
Per traçar adequadament el tractament haurem d'analitzar minuciosament les circumstàncies que precedeixen i segueixen (conseqüències) a l'ocurrència de l'ansietat de separació. Succeeix, en alguns casos, que aquests episodis queden reforçats per una actuació inadequada dels pares o altres persones properes al nen. És el cas del nen que després de manifestar ansietat de separació rep immediatament molta atenció especialment per part de la mare (sobreprotecció). Si aquesta atenció es dóna només en aquestes circumstàncies pot reforçar secundàriament aquests episodis.
El procediment d'extinció es pot aplicar per eliminar certes conseqüències que reforcen negativament (evitació del col·legi) o positivament com és el cas anteriorment descrit on el nen rep molta atenció després de l'episodi i pot aconseguir certs privilegis (joguines, jugar en hores d'escola, etc.).
Tanmateix, la línia d'intervenció central ha de ser, com s'ha comentat, l'exposició. En nens, la millor opció és la que contempla l'exposició gradual (Desensibilització Sistemàtica), pas a pas, a partir de l'establiment d'una jerarquia prèvia de situacions generadores d'ansietat. El nen s'anirà aproximant de forma progressiva de menor a major grau d'ansietat, no passant a l'etapa immediatament superior si no ha assolit adequadament l'anterior. Igualment s'aconsella utilitzar l'exposició en viu respecte a la imaginada.
Finalment les orientacions als pares resulten fonamentals. Especialment cal orientar perquè sàpiguen reforçar els petits avenços positius. També pot ajudar-nos establir petites activitats de joc o relaxació on el nen pot assajar tècniques senzilles per aprendre a reduir el seu nivell d'ansietat (veure tècniques de relaxació en nens).

Bibliografia recomanada:
"Ansietat, Pors i Fòbies en nens i adolescents"
Autor: Bonifaci Sandín
Editorial: Dykynson

Per aprofundir en la importància de la inclinació com vincle afectiu que es construeix des de la infantesa, aconsellem la lectura de la nostra pàgina: El Vincle

Treballar el vincle: Com podem millorar la vinculació amb els nostres fills.

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.