El Mutisme selectiu: Símptomes i tractament.

1 - Introducció
2 - Delimitant el concepte de Mutisme selectiu
3 - Criteris diagnòstics DSM-IV-TR
4 - Epidemiologia
5 - Característiques del trastorn
6 - Models explicatius
7 - Avaluació
8 - Intervenció i tractament

1- Introducció

El mutisme selectiu és un problema d'inhibició de la parla que sol tenir el seu inici en l'etapa preescolar. El trastorn es caracteritza perquè el subjecte, tot i tenir la capacitat de la parla conservada, inhibeix selectivament la resposta verbal davant de determinades situacions socials o el restringeix a certes persones "de confiança" del seu entorn familiar (normalment pares i germans).
En alguns casos, el mutisme es pot iniciar progressivament com a conseqüència d'una timidesa extrema o també a partir d'alguna situació estressant (hospitalització, circumstàncies familiars, canvi de residència, ciutat, etc.). Sigui com sigui, el mutisme selectiu pot resultar altament incapacitant tant en el terreny educatiu com en el social per als nens que ho pateixen, i sempre representa un problema de caire psicològic que té que ser tractat de forma primerenca.
En aquesta pàgina intentarem exposar les característiques del trastorn i les pautes d'intervenció psicològiques.

2 - Delimitant el concepte de Mutisme selectiu

Els que hem treballat amb nens que presenten mutisme selectiu, sabem de la gran variabilitat que poden presenten en les seves interaccions socials. Alguns d'ells gaudeixen activament del contacte amb els altres i juguen sense majors problemes, però, romanen en silenci. Hi ha altres que desenvolupen amb l'amic més proper estratègies de comunicació alternativa (signes, mirades, gestos, etc.). Hi ha també un altre grup que considera la major part de les interaccions socials incòmodes i no participen en absolut. Per tant, estem davant un mateix trastorn que pot prendre diferents nivells d'expressió i afectació social.
Alguns estudis semblen avalar la hipòtesi d'una possible relació entre mutisme selectiu en la infància amb fòbia social a l'etapa adulta, això els porta a plantejar una mateixa base comuna que prendria formes diferents. Aquesta base la constituirien factors de tipus ansiogen davant de situacions socials. No obstant això, seguint a alguns autors (J. Olivares, F.X.Mendez, R.M.Bermejo), sembla raonable considerar que el mutisme selectiu i la fòbia social poden compartir el supòsit d'estar definits per patrons de respostes d'ansietat i, en aquest sentit, constituir el primer un factor de vulnerabilitat en relació amb el segon en determinades circumstàncies, però sense oblidar que entre ambdós hi ha notables diferències tant en el context evolutiu com en relació amb el sistema cognitiu.
Segons els criteris diagnòstics del DSM-IV-TR, el mutisme selectiu ha de presentar les següents característiques:

3- Criteris DSM-IV-TR:

4- Epidemiologia

El Mutisme selectiu, segons diferents estudis epidemiològics, situen el nombre d'afectats a l'escola primària en un percentatge de l'1% o menys de la població total. Per tant estaríem davant d'un dels trastorns denominats "rars".
La majoria d'investigacions apunten a una major incidència en la població femenina (1,2-1,6 a 1). No obstant això, hi ha discrepàncies amb altres estudis epidemiològics. Aquestes diferències s'explicarien atès que la freqüència d'ocurrència sembla dependre tant de l'edat dels subjectes de les mostres com de la delimitació i operacionalització del problema.

5 - Característiques del trastorn

Tal com s'ha explicat i independentment de la forma que adopti el mutisme selectiu, els nens que la pateixen solen haver manifestat amb anterioritat algun tipus d'ansietat davant de situacions socials. Sovint la seva història inclou un període de desenvolupament del llenguatge normal i apropiat a la llar però amb restriccions quan estan en la presència de persones desconegudes o amb les que es troben poques vegades.
Molts d'aquests nens han mostrat, en algun moment del seu desenvolupament, formes lleus o moderades d'ansietat de separació. També timidesa excessiva, aïllament i retraïment social, negativisme, tartamudeig, enuresi i conducta oposicionista o manipuladora a la llar.
Cal destacar que, en alguns casos, l'inici del problema es dóna a edats primerenques com a conseqüència dels factors abans assenyalats de timidesa o ansietat. Tanmateix, el problema pot prolongar més enllà de l'edat d'inici a causa, també, de factors familiars com un excés de protecció i l'acomodació a sistemes alternatius no verbals que es consoliden.
Igualment. una excessiva atenció a aquests comportaments silenciosos per part dels pares o alguns familiars poden reforçar en el nen aquestes conductes al obtenir una atenció "extra". Això pot ser especialment cert quan a més es donen circumstàncies especials de tipus afectiu com pot ser la presència d'un germà més petit (gelosia i necessitat de tenir més protagonisme).
En definitiva, el mutisme selectiu seria el resultat de la presència de diferents factors començant per una vulnerabilitat de tipus ansiogen davant situacions socials però també de factors afectius, conductuals i familiars que podrien prolongar en el temps el trastorn. Tot això fa necessari un exhaustiu estudi previ de totes aquestes variables per intentar desxifrar l'origen i manteniment del trastorn.

6 - Models explicatius

S'han proposat diferents variables explicatives que poden estar a la base del mutisme selectiu i que s'engloben en un o altre dels dos grans models que s'exposen a continuació.
En primer lloc, la perspectiva biologicista planteja la hipòtesi que existeix una base orgànica en l'etiologia del mutisme. Alguns investigadors han trobat relacions entre aquest trastorn i determinades alteracions cromosòmiques com ara la Síndrome X Fràgil o l'alteració en el cromosoma 18. No obstant això, no s'ha arribat a conclusions definitives i els estudis només suggereixen una possible relació però, no queda provada cap relació causa-efecte.
Sembla més provat el fet d'una major presència d'antecedents d'ansietat, fòbies i depressió en familiars directes del grup de subjectes amb mutisme selectiu davant els grups de control. Això podria indicar la presència de certs factors de vulnerabilitat transmesos genèticament, sense detriment de la influència que pot exercir en els nens l'observació directa de certs models familiars. Des de la perspectiva psicològica, s'assumeix el supòsit comú que el mutisme selectiu és una resposta apresa. En l'adquisició i manteniment poden intervenir processos de condicionament directe (clàssic i operant) i processos d'aprenentatge vicari i / o de transmissió de la informació, amb independència que aquestes explicacions puguin tenir en compte, a més, variables biològiques.

7- Avaluació

L'avaluació psicològica en casos de mutisme selectiu comprèn diferents instruments i estratègies. L'objectiu és obtenir un retrat de tots els elements i factors que poden estar influint en la gènesi i manteniment del problema.
En primer lloc cal recollir exhaustivament les dades evolutives del nen / a des de l'embaràs fins a l'actualitat. També l'estructura de la família mitjançant un organigrama (pares, germans, avis, etc.) i les actuals circumstàncies de l'entorn. Tot això es pot dur a terme mitjançant entrevista als pares.
Necessitarem informació sobre el rendiment escolar actual (notes, informes) i la seva història d'aprenentatge.
Haurem d'aplicar proves que ens donin una valoració del seu nivell cognitiu. Podem utilitzar, segons edat, les proves no verbals del WPPSI-III o WISC-IV (Matrius, Conceptes, etc.). També el de matrius progressives de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulari en imatges).
Per registrar factors de conducta i emocionals tant a casa com a l'escola podem utilitzar el BASC en les seves diferents formes (per a pares, mestres o autoinforme, segons edat). Aquest instrument inclou tant una avaluació dels aspectes positius (lideratge, habilitats socials, adaptabilitat, relacions personals, etc) com dels aspectes negatius (ansietat, agressivitat, problemes d'atenció, hiperactivitat, retraïment, somatització, depressió, etc.).
Al BASC, els nens amb mutisme selectiu (segons dades recollides en el nostre gabinet amb diversos casos) solen puntuar significativament alt en l'escala de somatitzacions i baix en la d'Habilitats adaptatives.
Complementàriament pot ser útil introduir test projectius (família, casa, etc.).
En alguns casos serà necessària l'observació estructurada, per part del professional, en els àmbits naturals de l'infant.
També són de gran utilitat filmacions en vídeo facilitades per la família.

8- Intervenció i Tractament

El tractament del mutisme selectiu comprèn una sèrie d'actuacions que han d'afrontar almenys tres problemes bàsics que solen donar-se paral·lelament al mutisme pròpiament dit:
a) L'alta ansietat present al nen davant determinades situacions socials.
b) La limitada experiència que ha tingut el nen de parlar amb persones alienes al seu nucli familiar.
c) La presència, en un grau o un altre, de suport per a la comunicació no verbal fomentada per persones del seu entorn.
En general, s'admet l'eficàcia del tractament cognitiu/conductual del mutisme selectiu quan el subjecte encara parla a una o més persones (normalment pares i germans). Les estratègies a seguir generalment comporten l'exposició del subjecte a les situacions en les que aquest inhibeix la parla.

Al Child Study Center de la Universitat de Nova York (Centre per a la investigació, prevenció i tractament de nens i adolescents els trastorns psiquiàtrics i d'aprenentatge) s'han utilitzat un conjunt d'estratègies cognitiu-conductuals i de teràpia del comportament (Psicoeducació) que han demostrat la seva utilitat.
El pla seguit consisteix primer en una avaluació exhaustiva del desenvolupament del nen i la seva història psicosocial. A continuació s'exposa als pares i altres cuidadors les causes que poden estar en l'origen del problema. Les diferents persones involucrades en l'educació del nen han de saber el que cal fer i el que cal evitar per atacar el trastorn.
És fonamental descriure els objectius del tractament i les diferents etapes intermèdies per involucrar a tots en un esforç de col·laboració.
El nen o nena, per la seva banda, rep una intervenció multicomponent a mida que comprèn algunes de les següents tècniques:
Tècniques per reduir l'ansietat
Qualsevol de les tècniques habituals pot ajudar-nos (desensibilització, relaxació, imaginació guiada, etc.).
Exposició graduada a les situacions temudes
Normalment els nens són informats que primer hauran de parlar amb persones del seu entorn proper amb les que estan familiaritzades per a posteriorment seguir fent-ho però davant la presència d'altres persones. Del que es tracta és d'establir una gradació des del nivell actual de funcionament del nen (per exemple parlar amb la seva mare a soles) per anar augmentant l'exposició gradualment a situacions més ansiògenes (per exemple parlar amb la seva mare davant la presència del terapeuta , després amb el terapeuta a soles) i progressivament aconseguir una generalització el més extensa possible.
Modificació de conducta
L'ús de recompenses i càstigs (cost de la resposta, pèrdues de punts, etc.) s'introdueix com a mesura de motivació cap al canvi. Les recompenses s'incorporen quan s'aconsegueix assolir un determinat nivell. També cal supervisar els reforçadors socials davant els avenços del nen.
Automodelat
L'automodelat suposa incorporar un procediment en el qual el nen s'observa a si mateix actuant en el nivell més eficaç possible. Podem ajudar-nos de cintes de vídeo que els pares han gravat a casa, amb la seva veu, responent a preguntes o explicant detalls del seu entorn (joguines preferides, etc.). Un cop a consulta aquests vídeos són visualitzats conjuntament pel nen i el terapeuta. Progressivament es demana que aquestes gravacions es facin en diferents àmbits i fins i tot que els gravi el propi nen. Així poden registrar-se al pati de casa seva i posteriorment a l'exterior amb una breu descripció del lloc o objecte que grava. Amb això també anem treballant l'exposició a determinades situacions o llocs temuts.
Utilització d'enregistraments d'àudio i vídeo.
L’automodelat que hem descrit és una de les formes d'utilitzar els dispositius de gravació. Una altra forma d'utilitzar-les consisteix en què una persona rellevant amb la qual el nen no parli (per exemple: mestra) formuli mitjançant gravació algunes preguntes que després el nen contestarà pel mateix mitjà. Aquest cas pot resultar especialment útil per a permetre a altres nens de la seva escola ser conscients que el nen amb mutisme és capaç de parlar, disminuint l'ansietat associada a ser observat pels altres i dissipant les seves pors infundades respecte a una reacció negativa per part de seus companys si parla. Es recomana utilitzar aquest mètode per a quan hàgim de generalitzar des de l'ambient terapèutic a l'escola. No obstant això cada cas és diferent i pot requerir adaptacions específiques.

Alguns autors aquí a Espanya (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilitzat la tècnica anomenada automodelat Gradual Filmat i Trucat (AGFT) que persegueix dos objectius:
1) Establir la comunicació verbal dels subjectes en el context on s'inhibeix la parla, amb independència de l'interlocutor i la situació.
2) Substituir l'absència d'interacció social per un increment de la relació interpersonal, d'acord amb l'edat del subjecte.
El AGFT consisteix en l'exposició del subjecte a una jerarquia filmada de seqüències de automodelat (prèviament trucat) que progressa al llarg de cinc fases, que inclouen des de la resposta monosil·làbica fins el comportament final desitjat (preguntar i contestar espontàniament les preguntes al conjunt dels subjectes en situació grupal).

Reestructuració cognitiva
Aquesta tècnica cognitiva pot ser molt útil per treballar i reduir els pensaments negatius, irracionals o exagerats que acompanyen a aquests nens i com a estratègia complementària a les altres tècniques apuntades.

Apunts finals:
-La utilització d'unes o altres tècniques dependrà de cada cas particular i les seves circumstàncies. Ha de ser el terapeuta el que trobi la combinació més idònia.
-El tractament del mutisme selectiu no resulta fàcil i requereix temps, paciència i complicitat entre tots els agents que hi intervenen.
-El pronòstic de les intervencions ha de ser sempre prudent, si bé, sembla estar mediat per la promptitud amb què s'inicia el tractament del problema en relació amb la seva aparició.

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.