Els Trastorns de la conducta alimentaria
1 - Introducció
2 - Signes d'alerta TCA
3 - Tipus de TCA
Anorexia Nerviosa
Bulimia Nerviosa
Trastorn per afartaments
4 - Etiologia. Les seves causes
5 - Avaluació
6 - Tractament i intervenció
1- Introducció
La preocupació per l’aparença física i el desig d’aprimar és quelcom latent en les societats actuals. Estan influenciats per diversos factors socials i culturals que contribueixen a la construcció d’ideals de bellesa dins de la societat. A continuació, es desenvolupen alguns dels factors més rellevants:
Moda en el vestir, exhibició del cos i mitjans de comunicació: les tendències estètiques associades a la moda sovint afavoreixen cossos prims i estilitzats, amb roba ajustada o dissenys que accentuen certes formes corporals. Això genera pressió per a que les persones s’adaptin als cànons predominants. A més, l’exposició corporal ha guanyat importància en l’era digital, on les xarxes socials, revistes, televisió promouen la constant autoimatge i difonen ideals de bellesa, sovint irreals o retocades digitalment. Això intensifica la preocupació per l’estètica i fomenta comparacions constants. De fet, les campanyes publicitàries de moda, bellesa i estètica reforcen ideals de cos prim i tonificat. Això influeix en la manera com les persones perceben la seva pròpia imatge i el seu valor social.
Canvis en el paper social de la dona: amb l’evolució dels rols de gènere, la dona ha passat a ocupar espais de visibilitat social més grans, però també s’ha incrementat la seva pressió estètica. Complir una sèrie d’estàndards físics estrictes sovint es vincula amb l’èxit i la seguretat personal.
Rebuig a l’obesitat: la societat associa sovint l’obesitat amb estils de vida poc saludables, la qual cosa pot generar discriminació i estigma. Aquesta percepció pot fomentar el desig de perdre pes per obtenir acceptació social.
Productes i serveis per aprimar: l’oferta d’aliments dietètics, tractaments estètics i programes d’exercici està en creixement, la qual cosa indica una demanda social elevada i reforça la idea que ser prim és desitjable.
Aquests factors contribueixen a la creació d’un ideal de bellesa, que pot tenir conseqüències com: baixa autoestima per la comparació constant amb ideals de bellesa, ansietat i estrès per la pressió de complir amb uns estàndards físics o depressió per la frustració de no assolir un ideal de bellesa imposat.
Tot plegat, pot contribuir a l’aparició de relacions disfuncionals amb l’alimentació, el pes i la imatge corporal. Aquests trastorns, anomenats Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA) poden tenir greus conseqüències físiques i psicològiques i, encara que els poden afectar persones de qualsevol edat, gènere i condició, hi ha col·lectius especialment vulnerables a desenvolupar aquestes malalties. L’adolescència és un dels moments de més risc.
2- Signes d'alerta TCA
Existeixen una sèrie de símptomes que poden indicar que s’està desenvolupant un problema relacionat amb l’alimentació i la imatge corporal.
Signes relacionats amb canvis físics:
Alteracions dentals o faríngies cròniques
Dolors abdominals vòmits, restrenyiment i diarrea
Fractures patològiques
Pèrdua de pes
Malnutrició o detenció del creixement
Signe de Russell (callositat als nusos dels dits per provocar-se el vòmit
Debilitat, sensació de falta d’energia (astènia) i mareig
Edemes als turmells
Palpitacions o freqüència cardíaca inferior a la normal (bradicàrdia)
Irregularitats menstruals
Signes relacionats amb canvis emocionals:
Estat d’ànim trist
Simptomatologia ansiosa
Obsessions (col·leccionar receptes, calories, pesar-se de manera continuada, mirar-se al mirall)
Aïllament social.
Signes relacionats amb canvis conductuals:
Afartaments
Insomni
Desig d’informació sobre dietes i obesitat
Demanda excessiva de purgants conflictes a taula
Conductes d’autòlisi (tallar-se)
Beure quantitats molt elevades d’aigua
Conductes extravagants amb el menjar (trossejar, amagar, escampar, comptar calories...)
Signes relacionats amb canvis cognitius:
Poca consciència del problema
Atribució a elements externs del problema
Sentiments de culpabilitat
Ideació suïcida
Preocupació excessiva pel pes i la silueta.
Si el seu fill o filla presenta diversos d’aquests símptomes, cal buscar ajuda professional (metges, psicòlegs, nutricionistes...).
La detecció precoç és clau per evitar complicacions més greus i facilitar la recuperació.
3- Tipus de TAC
Diversos autors han proposat criteris específics per al diagnòstic dels TCA, si bé, son comunament utilitzats els del DSM V. A continuació, es presenten els principals tipus:
Anorexia Nerviosa (AN)
| A. Restricció de la ingesta energètica en relació amb les necessitats, que porta a un pes significativament baix en relació a l’edat edat, el sexe, el curs del desenvolupament i la salut física (Pes significativament baix es defineix com: un pes que es inferior al mínim normal o en nens y adolescents, inferior al mínim esperat). |
|---|
| B. Por intensa a guanyar pes o engreixar-se, o comportament persistent que interfereix en el augment de pes, inclús amb un pes significativament baix. |
| C. Alteració de la manera en que un mateix percep el seu propi pes o constitució, influència impròpia del pes o la constitució corporal en la autoavaluació, o manca persistent de reconeixement de la gravetat del baix pes corporal. |
En funció de l’Index de Massa Corporal (IMC), s’especifica la gravetat actual, que va d’un gradient de lleu (IMC igual o superior a 17 kg/m2) a extrem (IMC inferior a 15 kg/m2). L’IMC és una de les mesures més utilitzades per valorar l’estat nutricional. Es calcula dividint el pes en kilograms entre l’estatura en m2.
Bulimia Nerviosa (BN)
|
A. Episodis recurrents d’afartaments. Un episodi d’afartament es caracteritza per: 1.Ingesta, en un període determinat (p. ex., dintre d’un període qualsevol de dues hores), d’una quantitat d’aliments que es clarament superior a la que la majoria de les persones ingeririen en un període similar en circumstàncies semblants. 2. Sensació de manca de control sobre el que s’ingereix durant l’episodi (p.ex., sensació de que no es pot deixar de menjar o controlar el que s’ingereix o la quantitat del que s’ingereix). |
|---|
| B. Comportaments compensatoris inapropiats recurrents per evitar augmentar de pes, com el vòmit auto induït, l'ús incorrecte de laxants, diürètics o altres medicaments, el dejuni o l'exercici físic. |
|
C. Els afartaments i els comportaments compensatoris inapropiats es produeixen, de promig, almenys un cop per setmana durant tres mesos. |
| D. L’autoavaluació es veu in degudament influïda per la constitució i el pes corporal. |
|
E. L’alteració no es produeix exclusivament durant els episodis d’AN. |
En funció del promig d’episodis de comportaments compensatoris inapropiats s’especifica la gravetat, que va d’un gradient lleu (promig de 1-3 episodis a la setmana) a extrem (promig de 14 episodis a la setmana).
Trastorn per afartaments
|
A. Episodis recurrents d’afartaments. Caracteritzats per: 1. Ingesta, en un període determinat, d’una gran quantitat d’aliment en poc temps 2. Sensació de manca de control |
|---|
|
B. Els episodis d’afartament s’associen a 3 o més fets: 1.Menjar molt més ràpid del normal 2. Menjar fins sentir-se desagradablement ple 3. Menjar grans quantitats encara que no es tingui gana 4. Menjar sol per la vergonya que se sent per la quantitat que s’ingereix 5. Sentir-se després malament amb un mateix, deprimit o avergonyit |
| C. Malestar intens respecte als afartaments |
| D. El afartaments es produeixen, al menys un cop a la setmana durant tres mesos |
|
E. L’afartament no s’associa a la presencia d’una conducta compensatòria inadequada, com a la BN, i no es produeix exclusivament en el curs d’una BN o AN. |
En funció del numero d’episodis d’afartament s’especifica la gravetat, que va d’un gradient lleu (1-3 afartament/setmana) a extrem (+14 afartament/setmana).
-TCA no especificats (TCA NE): també s’utilitza aquesta categoria diagnòstica per referir-se a aquells trastorns relacionats amb l'alimentació que no compleixen tots els criteris diagnòstics dels principals TCA, però que igualment tenen un impacte negatiu en la salut física i mental. Aquests trastorns poden presentar símptomes similars als TCA clàssics, però amb alguna variació en la seva freqüència, gravetat o patrons de comportament.
Pel que fa a la seva prevalença, segons estudis espanyols (Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., Pérez- Gaspar 2000, 2003, Rodríguez Cano 2005 Arrufat 2006, Peláez 2007, Olesti 2008), en dones de 12 a 21 anys:
-AN: 0’14%-0’69%.
-BN: 0’41%-2’29%
-TCA NE: 2’76%-4’86%.
-TOTAL: 4’1% - 4’41%
En població masculina adolescent és més baixa: ANOREXIA: BULIMIA: TCA NE: TOTAL:
-AN: 0.00 %
-BN: 0.00 %--0.36%
-TCA NE 0.18%--0.77%
-TOTAL: 0.27%--0.90%
4- Etiologia: Les seves causes
Desenvolupar aquest trastorn de primer ordre psicològic no només és una qüestió estètica, sinó el resultat d’una combinació de factor genètics, neurobiològics, socioculturals i ambientals.
Els estudis han demostrat que hi ha una predisposició genètica als TCA: estudis d'agregació familiar, que estudien la disposició a patir un TCA, comparen la prevalença de TCA en familiars de pacients i en familiars de controls sense TCA.
Els resultats indiquen que els familiars de pacients amb AN tenen 7,7 vegades més probabilitats de patir AN, i 3'3 vegades de més probabilitats de patir una BN. També, comparats amb familiars de grup control, els familiars de pacients amb BN tenen 3'5 vegades més probabilitats de patir BN i 12,1 vegades més probabilitats de patir una AN. Per tant existeix una elevada agregació familiar dels TCA (Freeman et al., 2000)
Pel que fa als factors socioculturals, anteriorment s’han indicat una sèrie de factors predisponents. Ser dona és un factor de risc pels TCA degut a la pressió per aprimar que la nostra cultura exerceix sobre les dones. El sexe femení veu augmentat aquest risc per ser més susceptible que el masculí tant a la malnutrició com a l'estrès.
L’adolescència també es un factor de risc, ja que comporta una progressiva preocupació per l'aparença física. Quan la pubertat és precoç augmenta el risc de patir un TCA. La insatisfacció i les conductes alimentàries de risc de les adolescents precoces s'expliquen fonamentalment per les especials relacions socials que estableixen amb joves de major edat que la seva.
Respecte als factors ambientals: problemes perinatals, com infarts placentaris, alteracions cardíaques neonatals, baix pes al néixer, anèmia materna... augmenten significativament el risc de patir un TCA, a la vida adolescent, com els anomenats esports estètics (gimnàstica artística, dansa..) o la homosexualitat masculina: a partir dels 12 anys d'edat, els adolescents homosexuals realitzen més dietes restrictives, afartaments i vòmits que els heterosexuals de la mateixa edat, presentant doncs major risc de patir un TCA.
5- Avaluació
L’avaluació és un procés vital per determinar la gravetat del trastorn, identificar els factors desencadenants i dissenyar un pla de tractament personalitzat.
L’avaluació és multidisciplinaria. A nivell mèdic, s’avalua l’IMC, es fan anàlisis de sang, monitorització de signes vitals i exàmens físics de possibles danys o infeccions associades a conductes com vòmits o abús de laxants. A nivell nutricional, s’observa la historia dietètica i les possibles deficiències nutricionals o efectes de la desnutrició. A nivell psicològic, s’obté informació sobre la conducta alimentaria i els patrons físics i emocionals, mitjançant una sèrie d’eines que ajuden a obtenir informació.
L’entrevista clínica suposa el primer pas. Permet conèixer l’historia evolutiva de la persona i si s’han produït canvis emocionals, físics, conductuals i cognitius.
Després, existeixen eines específiques per valorar la distorsió de la imatge corporal. Un dels instruments més destacats és el CDRA (Countour Drawing Ratting Scale), de Thompson i Gray (1995). L’instrument consta de 9 figures femenines i 9 masculines, vistes de front, que van des de la figura mes prima a la mes grossa. Es fan preguntes: “Assenyala quines figures et semblen, primes, quines normals i quines grosses”. “Quina figura representa el teu pes actual?”. “Quina seria la teva figura ideal?”
També es coneixen escales específiques per avaluar la patologia alimentaria, com l’EAT-26 (Garner i Garfinkel, 1979) o EDI-3 (Garner, 2010). Son qüestionaris auto-administrats que consten de preguntes que es refereixen a conductes alimentàries, actituds, emocions i percepcions sobre el pes i la imatge corporal. El test explora comportaments com la restricció alimentària, els episodis de purga (vòmits, ús de laxants), la por a guanyar pes i les preocupacions generals sobre el menjar.
O escales per avaluar la influència del model estètic corporal (CIMEC; Toro, et al., 1994) o l’actitud en front el canvi als TCA (ACTA; Beato i Rodriguez, 2003).
També s’obtenen dades a través del registre alimentari, emplenat per la família i/o pacient. S’anota diàriament la ingesta de l’esmorzar, migmatí, dinar, berenar i sopar. També el que menja entre àpats (si pica). S’anota el que li posen, el que menja, el que es deixa, el que li diuen quan menja, on menja, amb qui, el temps que triga a menjar, si li fan comentaris del menjar i el que sent mentre menja.
Com hem dit anteriorment, una avaluació prèvia a l’inici del tractament serà essencial per determinar el marc terapèutic més indicat.
6- Tractament i intervenció
El tractament dels TCA és complex i ha d’abordar els aspectes físics i psicològics de la malaltia. La recuperació requereix un enfocament multidisciplinari on intervenen diferents professionals de la salut (psicòleg, nutricionista, psiquiatra, infermers, treballadors socials i terapeutes ocupacionals). S’utilitzen diferents dispositius assistencials: Ambulatori, l’Hospital de Dia (teràpia individual/grupal) i l’Hospitalari.
A continuació, s’exposen els objectius que es busquen assolir globalment:
1) Recuperar un pes saludable (en noies associat a recuperació de menstruació)
2) Tractar complicacions físiques associades
3) Augmentar la motivació pel canvi
4) Psicoeducació respecte a nutrició saludable i sobre hàbits alimentaris.
5) Corregir cognicions irracionals, actituds i sentiments respecte al trastorn alimentari
6) Tractar l’estat psicopatològic associat (p.e.. estat d’ànim, autoestima)
7) Determinar el suport familiar i oferir assessorament familiar.
A nivell d’intervenció terapèutica, el programa de tractament més eficaç és el Tractament cognitiu-conductual: la seva eficàcia oscil·la entre el 40%-60%. Es plantegen els següents objectius:
1) Conèixer objectius i motivació del pacient pel canvi
2) Psicoeducació sobre la problemàtica alimentària i sobre els factors que estan interactuen
3) Importància d’una recuperació d’hàbits alimentaris i pes.
4) Augment de la consciència de trastorn
5) Determinació de factors mantenidors tant individuals com familiars.
En alguns casos es poden prescriure fàrmacs (com estimulants de la gana en AN, complements vitamínics, tractament hormonal o antidepressius).
En aquest sentit, la família tindrà un paper molt important, i s’hauran de seguir una sèrie de normes d’actuació a la llar que cal mantenir durant tot el programa de tractament.
Cal evitar les converses i discussions relacionades amb el menjar, l’aspecte físic o la salut del pacient. Son temes que cal reservar al terapeuta.
El/la pacient s’ha d’abstenir de: entrar a la cuina (a no ser que la família faci els àpats allà), cuinar o preparar menjar, comprar menjar o intervenir en decisions sobre el menjar que cal comprar, decidir o indicar els aliments o plats que s’han de menjar a casa, menjar aliments fora d’hora dels àpats, llegir temes relacionats amb l’alimentació (règims per aprimar, receptes de cuina, etc.) a no ser algun text recomanat expressament pel terapeuta i retirada de la bàscula.
Els àpats s'estructuraran d’una manera molt determinada pel nutricionista i els menjars seran servits per qui el faci habitualment, mai per el/la pacient, que no ha de comentar les quantitats servides, ni retirar menjar del seu plat un cop servit. El/la pacient haurà de procurar acabar tot el menjar servit: si no ho fa els familiars han d’evitar comentar-ho, discutir amb ell/ella o renyar-lo. El pacient i els seus familiars informaran al terapeuta del funcionament dels àpats. Si el/la pacient es nega a seguir les normes generals o les pròpies del pla alimentari, l’equip terapèutic podrà interrompre el tractament o prendre les mesures oportunes per desbloquejar tal situació.
Els TCA són trastorns greus, que amb un tractament adequat, la recuperació és possible. La clau és un abordatge integral que inclogui atenció psicològica, mèdica i nutricional, adaptada a les necessitats de cada nen/a.
Redactor: Dani Montell (psicòleg infanto-juvenil)
Contactar amb el nostre gabinet (Tarragona):
Contactar (Barcelona)
Altres temes relacionats:
A tenir en compte:
Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.
